4 Jak rozpoznać boreliozę u dzieci w warunkach klinicznych?

Autor: Redakcja serwisu

Borelioza z Lyme jest chorobą zakaźną, wieloukładową wywołaną przez krętka z rodzaju Borrelia przenoszonego przez kleszcze z gatunku Ixodes [1]. W Polsce najczęściej chorobotwórczymi przenosicielami są: kleszcz łąkowy Dermacentor reticulatus oraz kleszcz pospolity Ixodes ricinus [2].

Zakażenie następuje w momencie penetracji kleszcza przez skórę, podczas którego krętki przedostają się do organizmu z wymiocinami lub śliną kleszcza. Jeśli kleszcz został usunięty w przeciągu 24 godzin od momentu zagnieżdżenia oraz nie były podejmowane żadne czynności mogące prowokować u kleszcza reakcję wymiotną lub nadprodukcję śliny do krwi (np. poprzez smarowanie alkoholem lub tłuszczem), prawdopodobieństwo zakażenia jest relatywnie małe. Przyjmuje się, że ryzyko zakażenia istotnie wzrasta powyżej trzeciej doby żerowania kleszcza [3].

Różnorodność gatunku Borrelia burgdorferi sensu lato prowadzi do występowania u pacjentów mnogości objawów klinicznych. Dodatkowo ustalenie rozpoznania boreliozy u dzieci może być trudne z uwagi na występowanie podobnych objawów w innych jednostkach chorobowych, omówionych w dalszej części publikacji.

Wyróżniamy dwa stadia choroby: pierwsze stadium obejmuje wczesną boreliozę, zakażenie miejscowe pod postacią rumienia wędrującego lub chłoniaka limfocytowego skóry oraz stadium drugie – ostrą i przewlekłą postać boreliozy narządowej.

OBJAWY SKÓRNE

Rumień wędrujący

Po trwającym od 3–30 dni okresie inkubacji, pojawia się charakterystyczny (najczęściej między 7 a 10 dniem) rumień wędrujący, który jest wczesnym objawem patognomonicznym boreliozy. Z uwagi na niski wzrost, dzieci są kłute przez kleszcze głównie w okolice głowy i szyi, co determinuje najczęstsze występowanie rumienia wędrującego w tych okolicach. Obraz rumienia wędrującego może być różny. Typowo w początkowej fazie choroby widoczna jest czerwona plamka lub grudka pojawiająca się w miejscu ukłucia, szybko powiększająca się ku obwodowi, zwykle przekraczająca średnicę 5 cm, i osiągająca zazwyczaj pierścieniowaty kształt z przejaśnieniem w środku. Rumień wędrujący pozostaje w płaszczyźnie skóry, a brzegi są wyraźnie odgraniczone od otoczenia. Zmiana ta może być także bardziej ucieplona, rzadko może pojawić się świąd lub pieczenie. Wielkość rumienia wędrującego i czas jego występowania mogą różnić się u poszczególnych pacjentów [1]. Zmiana tego typu może utrzymywać się przez tygodnie, a nawet miesiące.

Czasami zamiast zaniku rumienia wędrującego, środek jego ogniska może wypełnić się pęcherzami lub może przekształcić się do formy krwotocznej. Rumień wędrujący może również przybierać postać jednolitą, z niewielkim uniesieniem skóry lub jako koncentrycznie ułożone różowoczerwone pierścienie o zróżnicowanym stopniu intensywności. Rzadko spotyka się rumień mnogi o zbliżonych cechach morfotycznych lub rumień, który jest widoczny tylko po ogrzaniu skóry.

Rumień wędrujący należy różnicować z:

• grzybicą skóry,
• reakcją uczuleniową na ugryzienie przez owada (pojawia się zwykle po 24–48 godzinach, w porównaniu z rumieniem wędrującym jest zwykle bardziej bolesny, swędzący i ucieplony),
• wysypką polekową.

Pojawienie się rumienia wędrującego jest objawem, który upoważnia lekarza do postawienia rozpoznania jedynie na podstawie objawów klinicznych i w takim przypadku nie ma wskazań do wykonywania dalszej diagnostyki laboratoryjnej. Uzyskanie w wywiadzie negatywnego wyniku dotyczącego ugryzienia przez kleszcza nie wyklucza rozpoznania boreliozy.

Przy braku leczenia rumień zanika w ciągu 3 tygodni. Objawy ogólne nawracają przez kilka kolejnych tygodni oraz istnieje ryzyko rozwinięcia się choroby do postaci przewlekłej. Natomiast po podjęciu leczenia, objawy ogólne i rumień zanikają w ciągu kilku dni [4].

Rzekomy chłoniak limfocytowy skóry

Chłoniak limfocytowy skóry jest spotykaną częściej u dzieci niż u dorosłych postacią skórną boreliozy. Zmiana ta ma charakter sino-czerwonego lub purpurowego guzka. Najczęściej lokalizuje się na małżowinie usznej, skrzydełkach nosa, brodawkach sutkowych lub rzadziej na zewnętrznych narządach płciowych [1]. Niebolesny guzek, o dość miękkiej konsystencji rozwija się po kilku tygodniach od ukłucia przez kleszcza i świadczy o rozsiewie krętków. Jest to zmiana ostro odgraniczona od zdrowej tkanki, mająca 1–5 cm średnicy. Nieleczony utrzymuje się wiele lat.

Taki przebieg choroby wymaga potwierdzenia serologicznego i histopatologicznego celem wykluczenia:

• chłoniaka złośliwego,
• sarkoidozy,
• tocznia rumieniowatego układowego,
• gruźlicy toczniowej.

Przewlekłe, zanikowe zapalenie skóry kończyn

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry rzadko występuje u dzieci. Choroba ta jest typową postacią późną u dorosłych. Ujawnia się po kilku latach od momentu zakażenia. Początkowo ma charakter obrzęku zapalnego, z czerwonymi lub sino-czerwonymi zmianami na powierzchni kończyn. W miarę postępu choroby zajęta skóra staje się cieńsza, pomarszczona z hiperpigmentacją, pozbawiona owłosienia. Pojawiającym się zmianom mogą towarzyszyć przeczulica, parestezje, ból, a czasem świąd. Objawy te zbieżne są z obrazem przewlekłej niewydolności żylnej.

OBJAWY NARZĄDOWE

Zaburzenia w obrębie układu nerwowego

Najczęściej w wieku rozwojowym borelioza z Lyme objawia się jako podostre limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, porażenie n. VII, w tym porażenie Bella lub zespół Bannwartha [4].

Wiodącymi objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych są przewlekle, utrzymujące się nawet tygodniami bóle głowy, sztywność karku, prawidłowa lub nieznacznie podwyższona temperatura, nudności i wymioty. Pacjenci z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych mogą zgłaszać dodatkowo nieswoiste objawy, takie jak: przewlekłe zmęczenie, apatia, zaburzenia nastroju, bóle mięśniowe i stawów.

We wczesnej, rozsianej fazie choroby u dzieci głównymi objawami neurologicznymi są neuropatie nerwów czaszkowych, najczęściej pod postacią porażenia nerwu twarzowego. Obustronne porażenie nerwów twarzowych niemal w 100% świadczy o neuroboreliozie [5].

Neuroborelioza pod postacią zespołu Bannwartha związana jest z objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i z silnymi bólami korzeniowymi, niedowładami lub porażeniami kończyn, głównie dolnych. Czasami towarzyszą mu porażenia nerwów czaszkowych, najczęściej nerwu VII (sporadycznie nerwu VI, V, III, VIII).

Późna postać boreliozy może manifestować się jako zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego o powolnym, postępującym przebiegu. Objawom encefalopatii będą towarzyszyć upośledzenia pamięci, koncentracji, zaburzenia zachowania z sennością i rozdrażnieniem. Obwodowa neuropatia, zwykle symetrycznie przebiegająca, będzie się objawiać zaburzeniami czucia, drętwieniem, bólami korzeniowymi, rzadziej niedowładami.

Różnicowanie wczesnej neuroboreliozy obejmuje:

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o innej etiologii,
• chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa,
• rwę kulszową,
• dyskopatię.

Zaburzenia narządów ruchu

W tej klasie zaburzeń obserwuje się procesy zapalne obejmujące jeden, rzadziej kilka dużych stawów, np. kolano, łokieć. Charakterystyczne objawy to ból (zazwyczaj umiarkowany), z obrzękiem, bez wzmożonego ucieplenia i zaczerwienienia skóry w obrębie zajętego stawu [1]. W odróżnieniu od zapalenia stawów u dorosłych, w przypadku dzieci nie obserwuje się zajęcia stawów skroniowo-żuchwowych i mostkowo-obojczykowych. Do 10. roku życia choroba rozpoczyna się zwykle wysoką gorączką. U starszych dzieci choroba przebiega podostro z miejscowymi objawami w obrębie stawów i ma charakter przewlekły, nawrotowy oraz może prowadzić do powstania nadżerek chrząstek i kości, przerostu maziówki i odkładania się włóknika. Możliwe powikłanie to torbiel Bakera.

Istotne jest wnikliwe różnicowanie postaci stawowej boreliozy z Lyme z:

• młodzieńczym zapaleniem stawów,
• gorączką reumatyczną,
• zapaleniem stawów wywołanym innymi zakażeniami bakteryjnymi i wirusowymi.

Zaburzenia układu krążenia

We wczesnej fazie choroby, zwykle ok. 20. dnia od zakażenia, możliwa jest obserwacja bloku przedsionkowo-komorowego I-III stopnia lub inne zaburzenia rytmu serca, a także wystąpienie zapalenia mięśnia sercowego [1]. Wczesne ustalenie rozpoznania na podstawie swoistych przeciwciał (IgM) i zaburzeń przewodnictwa w EKG pozwala na włączenie leczenia antybiotykiem i uzyskanie ustąpienia tych objawów [3].

Zapalenie mięśnia sercowego o etiologii boleriozy z Lyme należy różnicować z zapaleniem mięśnia sercowego wywołanym przez:

• inne czynniki infekcyjne wywołane przez m.in. adenowirusy, Coxsackie B, ECHO i inne enterowirusy, wirus grypy, parwowirus B19, wirusy z grupy herpes (HHV-6, CMV, EBV),
• czynniki autoimmunizacyjne,
• toksyny (leki, zatrucie metalami ciężkimi, kokaina, promieniowanie jonizujące).

POZOSTAŁE OBJAWY

Zakażenie krętkiem może przebiegać w nietypowy, izolowany sposób jako:

• powiększenie lokalnych węzłów chłonnych,
• zapalenie mięśni i ścięgien,
• łagodny przebieg zapalenia wątroby,
• powiększenie śledziony,
• zapalenie błony naczyniowej oka, tęczówki lub rogówki.

W przebiegu boreliozy mogą towarzyszyć subiektywne objawy, do których należą:

• uczucie zmęczenia,
• bóle głowy,
• bóle mięśni i stawów,
• rozdrażnienie lub apatia,
• zaburzenia koncentracji, snu, pamięci.

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA

W przypadku boreliozy wczesnej wykrycie rumienia wędrującego upoważnia do podjęcia leczenia antybiotykiem bez wykonywania badań laboratoryjnych. W pozostałych postaciach stosuje się dwuetapowy schemat diagnostyczny. W pierwszym etapie poszukuje się swoistych przeciwciał klasy IgM i IgG w surowicy krwi i/ lub w PMR (neuroborelioza) przy użyciu testów immunoenzymatycznych. Płyn mózgowo-rdzeniowy w zapaleniu o etiologii Borrelia charakteryzuje niska pleocytoza, miernie zwiększone stężenie białka i przewaga limfocytów bez wczesnego odczynu granulocytarnego. Wyniki fałszywie dodatnie mogą pojawić się w przypadku zakażenia wirusami z rodziny herpes lub w obecności czynnika reumatoidalnego. Dlatego w sytuacjach wątpliwych lub po uzyskaniu dodatniego wyniku należy przeprowadzić analizę techniką Western blot. Uzyskanie dodatniego wyniku badania serologicznego u pacjentów bez klinicznych objawów choroby nie upoważnia do rozpoznania boreliozy z Lyme [6].

W ustaleniu rozpoznania boreliozy z Lyme pomocne również są histopatologiczne badania wycinków skóry (podejrzenie chłoniaka limfocytowego skóry, przewlekłe zanikowe zapalenie skóry) czy zastosowanie techniki PCR w celu poszukiwania materiału genetycznego krętków w wysiękowym zapaleniu stawów.

ROKOWANIE

U pacjentów, u których zastosuje się we wczesnych etapach choroby odpowiednią terapię, uzyskuje się ponad 90% wyleczenie. U niektórych chorych nieleczonych w stadium wczesnym obserwuje się późne objawy ze strony układu nerwowego, stawów i skóry.

BOLERIOZA WRODZONA

Bolerioza z Lyme u ciężarnych występuje rzadko. W badaniach klinicznych przeprowadzonych w latach osiemdziesiątych XX wieku opisywano przypadki zakażeń noworodków, u których wykrywano wrodzone wady serca, a u części dzieci obserwowano niecharakterystyczne zmiany skórne. Nowsze badania wydają się nie potwierdzać związku między wadami wrodzonymi, przedwczesnymi porodami czy obumarciami płodu a zakażeniem krętkiem Borrelia u ciężarnych. Uważa się jednak, iż pierwotne zakażenie w czasie ciąży może stanowić potencjalne zagrożenie dla płodu matki, dlatego w takim przypadku wskazana jest odpowiednia antybiotykoterapia [7]. W dostępnej literaturze tematycznej opisany został przypadek noworodka z zaburzeniami hematologicznymi – małopłytkowością najprawdopodobniej wynikającą z wewnątrzłonowego zakażenia krętkiem Borrelia burgdorferi [8].


Lek. med. Elwira Olińska


Piśmiennictwo

1. Esposito S, Bosis S, Sabatini C et al. Borrelia burgdorferi infection and Lyme disease in children. International Journal of Infectious Diseases 2013;17:153–158.
2. Kmieciak W, Ciszewski M, Szewczyk EM. Diagnostyka laboratoryjna chorób odkleszczowych. Rekomendacje Grupy Roboczej. Med. Pracy 2016;67:73–87.
3. des Vignes F, Piesman J, Heffernan R et al. Effect of tick removal on transmission of Borrelia burgdorferi and Ehrlichia phagocytophila by Ixodes scapularis nymphs. J Infect Dis 2001;183:773–778.
4. Stanek G, Wormser GP, Gray J et al. Lyme borreliosis. Lancet. 2012;379:461–473.
5. Cook SP, Macartney K, Rose C et al. Lyme Disease and Seventh Nerve Paralysis in Cildren. American Journal of Otolaryngology, 1997; 18:5; 320–323.
6. Flisiak R, Pancewicz S. Polish Society of Epidemiology and Infectious Diseases. Diagnostics and treatment of Lyme borreliosis. Recommendations of Polish Society of Epidemiology and Infectious Diseases.Przegl Epidemiol 2008;62(1):193–199.
7.Maraspin V, Ruzić-Sabljić E, Pleterski-Rigler D et al. Pregnant women with erythema migrans and isolation of borreliae from blood: course and outcome after treatment with ceftriaxone. Diag Microbiol Infect Dis 2011;71:446–448.
8. Brzostek T. Ludzka erlichioza granulocytarna współistniejąca z boleriozą z Lyme u kobiety ciężarnej. Przegląd Epidemiologiczny 2004;58:289–94.