Trawoprost w miejscowej terapii jaskry
Autor: Dr n. med. Jaromir Wasyluk
Jaskra pierwotna otwartego kąta jest chorobą społeczną i globalnie pierwszą przyczyną nieodwracalnej utraty wzroku (wg danych WHO), a w krajach cywilizowanych jest na drugim miejscu, zaraz po zwyrodnieniu plamki żółtej związanym z wiekiem (AMD) [1, 2]. Potocznie określenie „jaskra” jest synonimem jej najczęstszej postaci – jaskry pierwotnej otwartego kąta.
Szacuje się, że w Polsce choruje na jaskrę około 800 tys. osób, przy czym świadoma istnienia choroby jest mniej niż połowa z nich. Dzieje się tak z powodu początkowo skąpych objawów chorobowych, które są najczęściej przeoczone lub ignorowane przez pacjentów. Pod względem patofizjologicznym jaskra jest postępującą neuropatią nerwu wzrokowego, której cechą charakterystyczną są ubytki w warstwie komórek zwojowych siatkówki i patologiczna przebudowa tarczy nerwu II, z jej charakterystycznie poszerzonym zagłębieniem (objaw patognomoniczny). Powyższe zmiany morfologiczne skutkują powstaniem trwałych ubytków w polu widzenia (zmiany funkcjonalne), które nasilając i zlewając się ze sobą, mogą doprowadzić do całkowitej ślepoty. Warunkiem zahamowania progresji choroby i utrzymania użytecznego widzenia jest wczesne postawienie diagnozy i niezwłoczne włączenie leczenia, mającego na celu przede wszystkim obniżenie ciśnienia w gałce ocznej [3–5].
Według najnowszych zaleceń Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego (EGS) , zaprezentowanych w grudniu 2020 roku na wirtualnym kongresie EGS w Brukseli, jak i wg „Wytycznych diagnostyki i leczenia jaskry” Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, standardem w terapii pierwszego rzutu w jaskrze jest monoterapia miejscowa za pomocą kropli do oczu [7]. Wykorzystuje się w niej leki z jednej z następujących grup farmakologicznych: analogi prostaglandyn, inhibitory anhydrazy węglanowej, alfa-2-mimetyki bądź betablokery [8, 9]. W codziennej praktyce klinicznej wybór obecnie pada najczęściej na analogi prostaglandyn (ang. prostaglandine analogues, PGA). Dzieje się tak z kilku powodów: bardzo wysokiej skuteczności hipotensyjnej w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego tych substancji, stosunkowo niewielkiej ilości działań niepożądanych oraz wygodnego ich dawkowania (raz dziennie), warunkującego długoterminową, dobrą współpracę pacjenta (compliance), tak istotną w leczeniu progresywnych chorób przewlekłych [10, 11]. Efekty niepożądane PGA na ogół są łagodne i należą do nich najczęściej: przekrwienie spojówek, uczucie dyskomfortu w oku, nadmierny wzrost rzęs i przebarwienia w narządzie wzroku (tęczówka, okolice powiek). Niepożądane działania ogólne, jak zaburzenia oddychania czy nasilenie dusznicy bolesnej, spotyka się niezwykle rzadko.
Najważniejszym, choć nie jedynym, czynnikiem ryzyka zarówno rozwoju, jak i progresji neuropatii jaskrowej jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (przy normie do 21 mmHg). Liczne międzynarodowe, wieloośrodkowe, randomizowane próby kliniczne udowodniły, iż jedynym skutecznym działaniem, prowadzącym do ochrony nerwu wzrokowego i zahamowania narastania uszkodzenia pola widzenia, a w konsekwencji spowolnienia progresji jaskry, jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Dotyczy to zarówno jaskry pierwotnej, jak i wtórnej, a także szczególnej i podstępnej jej postaci – jaskry pierwotnej otwartego kąta z niepodwyższonym, normalnym ciśnieniem wewnątrzgałkowym (ang. normal tension glaucoma, NTG).
Trawoprost to lek obecny w terapii jaskry już od 2001 roku. Jest on przedstawicielem grupy PGA, a konkretnie estrem analogu specyficznej prostaglandyny F2-alfa (PGF2-alfa). Jeśli chodzi o farmakokinetykę, ester ten po wniknięciu przez rogówkę do komory przedniej oka ulega hydrolizie, przekształcając się w aktywną postać leku. Punktem zaczepienia dla trawoprostu są receptory PGF2-alfa, obecne m.in. we włóknach ciała rzęskowego, dla których jest on specyficznym agonistą. Działanie leku polega na aktywacji enzymów z grupy metaloproteinaz i rozluźnieniu struktury włókien mięśniowych w ciele rzęskowym. Powoduje to wytworzenie się w tym rejonie dodatkowej, alternatywnej drogi odpływu płynu z oka. Drogę tę nazywa się uweo-skleralną, bądź naczyniówkowo-twardówkową. Odpływ nią jest niezależny od filtracji cieczy wodnistej przez beleczkowanie („tradycyjna” droga odpływu z oka). Aktywacja nowej drogi odpływu skutkuje dodatkowym obniżeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego. Co ciekawe, trawoprost w wyżej wymieniony sposób może obniżać ciśnienie także w NTG, nawet poniżej wartości statystycznie „prawidłowych”, czyli 16 mmHg. Dzieje się tak, ponieważ stopnień tego obniżenia nie jest uwarunkowany gradientem ciśnień między komorą przednią, a żyłami nadtwardówkowymi, dokąd płyn odpływa drogą „klasyczną”, przez beleczkowanie, jako że trawoprost uruchamia dodatkową drogę filtracji. Trawoprost, obecny w kroplach do oczu w stężeniu 0,004%, charakteryzuje się wysoką skutecznością, zarówno jeśli chodzi o maksymalne obniżenie ciśnienia („peak IOP decrease”), jak i o spadek średnich wartości dobowych po jego zastosowaniu („mean diurnal IOP”) [12, 13]. W licznych badaniach klinicznych efektywność hipotensyjna trawoprostu wahała się w granicach 25–35%, co uznane jest za klinicznie istotne. W przypadku nieosiągnięcia tzw. ciśnienia docelowego, obecności jaskry bardzo zaawansowanej czy szybko postępującej wprowadza się terapię II rzutu, w której trawoprost również znajduje swoje miejsce. Występuje on bowiem jako składnik leku łączonego, w kombinacji z nieselektywnym betablokerem – timololem. Oba składniki mają działanie addycyjne, a w połączeniu wywierają silny efekt hipotensyjny [14].
Wiele leków miejscowych na jaskrę w postaci kropli do oczu zawiera w swoim składzie środki konserwujące (najczęściej jest to chlorek benzalkonium – benzalkonium chloride, BAK). W wielu badaniach klinicznych udowodniono niekorzystne działanie tej substancji na struktury powierzchni oka, występujące pod postacią efektu cytotoksycznego, wywieranego na nabłonek rogówki i spojówki, zanik gruczołów spojówkowych, zaburzenia składu i struktury filmu łzowego, dysfunkcję gruczołów Meiboma. Jednostki chorobowe, występujące jako konsekwencja wymienionych działań niepożądanych, to przede wszystkim zespół suchego oka, przewlekłe toksyczne zapalenie spojówek oraz toksyczna epiteliopatia rogówki [15, 16]. Co więcej, okazało się, że BAK przenika przez rogówkę do wewnętrznych struktur oka, powodując ich uszkodzenie – chodzi tu przede wszystkim o siateczkę beleczkowania w kącie przesączania i kanał Schlemma, elementy odpowiedzialne za filtrację cieczy wodnistej z oka. Dzieje się tak z nie powodu stężenia BAK zawartego w kroplach, które wydawać by się mogło mikroskopijne, ale w wyniku przewlekłej, wieloletniej ekspozycji na konserwant, na którą narażeni są pacjenci, zmuszeni stosować krople na jaskrę przez całe swoje życie [17].
Odrębną i ciekawą kwestią jest wykazany w badaniach klinicznych zwiększony odsetek niepowodzeń zabiegów filtracyjnych, przeprowadzanych w chirurgii jaskry, spowodowany przewlekłym działaniem BAK na spojówkę, z której w czasie operacji wytwarzany jest tzw. pęcherzyk filtracyjny. Zmiany degeneracyjne spojówki, jej zwiększone włóknienie, nadmierna angiogeneza, powstawanie cyst i torbieli powodują ograniczenie skuteczności najczęściej wykonywanego zabiegu w jaskrze, czyli trabekulektomii, która dla wielu chorych może być ostatnią deską ratunku [18].
Krople zawierające trawoprost były pierwszymi, w których już wiele lat temu zastosowano tzw. „łagodne konserwanty” (polyquaternium-1, bufor jonowy SofZia), zdając sobie sprawę z toksycznego działania chlorku benzalkonium, warunkującego nie tylko gorszą tolerancję miejscową, ale także związaną z nią słabszą współpracę pacjenta w przestrzeganiu zaleceń, a przez to niższą skuteczność terapii. Wymienione powyżej alternatywne konserwanty wywoływały uszkodzenie struktur komórkowych w znacznie mniejszym stopniu, niż dotychczas używany BAK.
W ostatnim czasie wprowadzono w naszym kraju nowe krople z trawoprostem, z których udało się całkowicie wyeliminować wszelkie substancje konserwujące, uzyskując farmaceutyk zawierający jedynie czystą substancją czynną – PGA. Daje to nadzieję na jeszcze lepszą tolerancję miejscową trawoprostu, długoterminową współpracę pacjentów w przestrzeganiu zaleceń okulisty i zwiększa możliwość wieloletniego stosowania leku. Wszystko to przekłada się na skuteczniejszą kontrolę ciśnienia wewnątrzgałkowego, a co za tym idzie – skuteczność terapii jaskry [19]. Eliminacja substancji konserwujących obniża także ryzyko niepowodzenia filtracyjnego zabiegu chirurgicznego w przypadku konieczności jego zastosowania.
Dr n. med. Jaromir Wasyluk
Klinika Okulistyki WIML, Warszawa
Centrum Okulistyczne OPTIMUM, Warszawa
Piśmiennictwo
1. Resnikoff S, Pascolini D et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ 2004;82:844-51.
2. Tham YC, Li X, Wong TY et al. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2014;121:2081-90.
3. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000;130(4):429-40.
4. Musch DC, Gillespie BW et al. Intraocular pressure control and long-term visual field loss in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study. Ophthalmology 2011;118(9):1766-73.
5. Leske MC, Heijl A et al.. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2003;121(1):48-56.
6. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition – Part II, Chapter 3: Treatment options, GECA srl, Savona 2020
7. Wytyczne diagnostyki i leczenia jaskry (aktualizacja2017) Polskiego Towarzystwa Okulistycznego - https://www.pto.com.pl/wytyczne
8. Van der Valk R, Webers CA, Schouten JS, et al. Intraocular pressure-lowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis of randomized clinical trials. Ophthalmology 2005;112(7):1177-85.
9. Boland MV, Ervin AM, Friedman DS, et al. Comparative effectiveness of treatments for open-angle glaucoma: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013;158(4):271-9
10. Aptel F, Cucherat M, Denis P. Efficacy and tolerability of prostaglandin analogs: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Glaucoma 2008;17(8):667-73.
11. Stewart WC, Konstas AG, Kruft B, et al. Meta-analysis of 24-h intraocular pressure fluctuation studies and the efficacy of glaucoma medicines. J Ocul Pharmacol Ther 2010;26(2):175-80.
12. Zhang XL, Qin L. Efficacy of travoprost for the treatment of patients with glaucoma. Medicine (Baltimore). 2019 Jul;98(29):e16526.
13. Faseeh AE, Allam RS, Shalash AB et al. Comparison between Latanoprost, Travoprost, and Tafluprost in reducing intraocular pressure fluctuations in patients with glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2021 Jan 26:1120672121990540.
14. Jordão ML, Hatanaka M, Ogundele A et al. Safety and efficacy of fixed-combination travoprost/timolol in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension not controlled with timolol monotherapy. Clin Ophthalmol. 2014 Aug 18;8:1527-34.
15. Ammar DA, Noecker RJ, Kahook MY. Effects of benzalkonium chloride-preserved, polyquad-preserved, and sofZia-preserved topical glaucoma medications on human ocular epithelial cells. Adv Ther 2010;27(11):837-45.
16. Jaenen N, Baudouin C, Pouliquen P, et al. Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medications. Eur J Ophthalmol 2007;17(3):341-9.
17. Baudouin C, Labbe A, Liang H, et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res 2010;29(4):312-34.
18. Boimer C, Birt CM. Preservative exposure and surgical outcomes in glaucoma patients: The PESO study. J Glaucoma. 2013 Dec;22(9):730-5.
19. Kumar S, Singh T, Ichhpujani P et al. Correlation of Ocular Surface Disease and Quality of Life in Indian Glaucoma Patients: BAC-preserved versus BAC-free Travoprost. Turk J Ophthalmol. 2020 Apr 29;50(2):75-81.
Szacuje się, że w Polsce choruje na jaskrę około 800 tys. osób, przy czym świadoma istnienia choroby jest mniej niż połowa z nich. Dzieje się tak z powodu początkowo skąpych objawów chorobowych, które są najczęściej przeoczone lub ignorowane przez pacjentów. Pod względem patofizjologicznym jaskra jest postępującą neuropatią nerwu wzrokowego, której cechą charakterystyczną są ubytki w warstwie komórek zwojowych siatkówki i patologiczna przebudowa tarczy nerwu II, z jej charakterystycznie poszerzonym zagłębieniem (objaw patognomoniczny). Powyższe zmiany morfologiczne skutkują powstaniem trwałych ubytków w polu widzenia (zmiany funkcjonalne), które nasilając i zlewając się ze sobą, mogą doprowadzić do całkowitej ślepoty. Warunkiem zahamowania progresji choroby i utrzymania użytecznego widzenia jest wczesne postawienie diagnozy i niezwłoczne włączenie leczenia, mającego na celu przede wszystkim obniżenie ciśnienia w gałce ocznej [3–5].
Według najnowszych zaleceń Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego (EGS) , zaprezentowanych w grudniu 2020 roku na wirtualnym kongresie EGS w Brukseli, jak i wg „Wytycznych diagnostyki i leczenia jaskry” Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, standardem w terapii pierwszego rzutu w jaskrze jest monoterapia miejscowa za pomocą kropli do oczu [7]. Wykorzystuje się w niej leki z jednej z następujących grup farmakologicznych: analogi prostaglandyn, inhibitory anhydrazy węglanowej, alfa-2-mimetyki bądź betablokery [8, 9]. W codziennej praktyce klinicznej wybór obecnie pada najczęściej na analogi prostaglandyn (ang. prostaglandine analogues, PGA). Dzieje się tak z kilku powodów: bardzo wysokiej skuteczności hipotensyjnej w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego tych substancji, stosunkowo niewielkiej ilości działań niepożądanych oraz wygodnego ich dawkowania (raz dziennie), warunkującego długoterminową, dobrą współpracę pacjenta (compliance), tak istotną w leczeniu progresywnych chorób przewlekłych [10, 11]. Efekty niepożądane PGA na ogół są łagodne i należą do nich najczęściej: przekrwienie spojówek, uczucie dyskomfortu w oku, nadmierny wzrost rzęs i przebarwienia w narządzie wzroku (tęczówka, okolice powiek). Niepożądane działania ogólne, jak zaburzenia oddychania czy nasilenie dusznicy bolesnej, spotyka się niezwykle rzadko.
Najważniejszym, choć nie jedynym, czynnikiem ryzyka zarówno rozwoju, jak i progresji neuropatii jaskrowej jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (przy normie do 21 mmHg). Liczne międzynarodowe, wieloośrodkowe, randomizowane próby kliniczne udowodniły, iż jedynym skutecznym działaniem, prowadzącym do ochrony nerwu wzrokowego i zahamowania narastania uszkodzenia pola widzenia, a w konsekwencji spowolnienia progresji jaskry, jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Dotyczy to zarówno jaskry pierwotnej, jak i wtórnej, a także szczególnej i podstępnej jej postaci – jaskry pierwotnej otwartego kąta z niepodwyższonym, normalnym ciśnieniem wewnątrzgałkowym (ang. normal tension glaucoma, NTG).
Trawoprost to lek obecny w terapii jaskry już od 2001 roku. Jest on przedstawicielem grupy PGA, a konkretnie estrem analogu specyficznej prostaglandyny F2-alfa (PGF2-alfa). Jeśli chodzi o farmakokinetykę, ester ten po wniknięciu przez rogówkę do komory przedniej oka ulega hydrolizie, przekształcając się w aktywną postać leku. Punktem zaczepienia dla trawoprostu są receptory PGF2-alfa, obecne m.in. we włóknach ciała rzęskowego, dla których jest on specyficznym agonistą. Działanie leku polega na aktywacji enzymów z grupy metaloproteinaz i rozluźnieniu struktury włókien mięśniowych w ciele rzęskowym. Powoduje to wytworzenie się w tym rejonie dodatkowej, alternatywnej drogi odpływu płynu z oka. Drogę tę nazywa się uweo-skleralną, bądź naczyniówkowo-twardówkową. Odpływ nią jest niezależny od filtracji cieczy wodnistej przez beleczkowanie („tradycyjna” droga odpływu z oka). Aktywacja nowej drogi odpływu skutkuje dodatkowym obniżeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego. Co ciekawe, trawoprost w wyżej wymieniony sposób może obniżać ciśnienie także w NTG, nawet poniżej wartości statystycznie „prawidłowych”, czyli 16 mmHg. Dzieje się tak, ponieważ stopnień tego obniżenia nie jest uwarunkowany gradientem ciśnień między komorą przednią, a żyłami nadtwardówkowymi, dokąd płyn odpływa drogą „klasyczną”, przez beleczkowanie, jako że trawoprost uruchamia dodatkową drogę filtracji. Trawoprost, obecny w kroplach do oczu w stężeniu 0,004%, charakteryzuje się wysoką skutecznością, zarówno jeśli chodzi o maksymalne obniżenie ciśnienia („peak IOP decrease”), jak i o spadek średnich wartości dobowych po jego zastosowaniu („mean diurnal IOP”) [12, 13]. W licznych badaniach klinicznych efektywność hipotensyjna trawoprostu wahała się w granicach 25–35%, co uznane jest za klinicznie istotne. W przypadku nieosiągnięcia tzw. ciśnienia docelowego, obecności jaskry bardzo zaawansowanej czy szybko postępującej wprowadza się terapię II rzutu, w której trawoprost również znajduje swoje miejsce. Występuje on bowiem jako składnik leku łączonego, w kombinacji z nieselektywnym betablokerem – timololem. Oba składniki mają działanie addycyjne, a w połączeniu wywierają silny efekt hipotensyjny [14].
Wiele leków miejscowych na jaskrę w postaci kropli do oczu zawiera w swoim składzie środki konserwujące (najczęściej jest to chlorek benzalkonium – benzalkonium chloride, BAK). W wielu badaniach klinicznych udowodniono niekorzystne działanie tej substancji na struktury powierzchni oka, występujące pod postacią efektu cytotoksycznego, wywieranego na nabłonek rogówki i spojówki, zanik gruczołów spojówkowych, zaburzenia składu i struktury filmu łzowego, dysfunkcję gruczołów Meiboma. Jednostki chorobowe, występujące jako konsekwencja wymienionych działań niepożądanych, to przede wszystkim zespół suchego oka, przewlekłe toksyczne zapalenie spojówek oraz toksyczna epiteliopatia rogówki [15, 16]. Co więcej, okazało się, że BAK przenika przez rogówkę do wewnętrznych struktur oka, powodując ich uszkodzenie – chodzi tu przede wszystkim o siateczkę beleczkowania w kącie przesączania i kanał Schlemma, elementy odpowiedzialne za filtrację cieczy wodnistej z oka. Dzieje się tak z nie powodu stężenia BAK zawartego w kroplach, które wydawać by się mogło mikroskopijne, ale w wyniku przewlekłej, wieloletniej ekspozycji na konserwant, na którą narażeni są pacjenci, zmuszeni stosować krople na jaskrę przez całe swoje życie [17].
Odrębną i ciekawą kwestią jest wykazany w badaniach klinicznych zwiększony odsetek niepowodzeń zabiegów filtracyjnych, przeprowadzanych w chirurgii jaskry, spowodowany przewlekłym działaniem BAK na spojówkę, z której w czasie operacji wytwarzany jest tzw. pęcherzyk filtracyjny. Zmiany degeneracyjne spojówki, jej zwiększone włóknienie, nadmierna angiogeneza, powstawanie cyst i torbieli powodują ograniczenie skuteczności najczęściej wykonywanego zabiegu w jaskrze, czyli trabekulektomii, która dla wielu chorych może być ostatnią deską ratunku [18].
Krople zawierające trawoprost były pierwszymi, w których już wiele lat temu zastosowano tzw. „łagodne konserwanty” (polyquaternium-1, bufor jonowy SofZia), zdając sobie sprawę z toksycznego działania chlorku benzalkonium, warunkującego nie tylko gorszą tolerancję miejscową, ale także związaną z nią słabszą współpracę pacjenta w przestrzeganiu zaleceń, a przez to niższą skuteczność terapii. Wymienione powyżej alternatywne konserwanty wywoływały uszkodzenie struktur komórkowych w znacznie mniejszym stopniu, niż dotychczas używany BAK.
W ostatnim czasie wprowadzono w naszym kraju nowe krople z trawoprostem, z których udało się całkowicie wyeliminować wszelkie substancje konserwujące, uzyskując farmaceutyk zawierający jedynie czystą substancją czynną – PGA. Daje to nadzieję na jeszcze lepszą tolerancję miejscową trawoprostu, długoterminową współpracę pacjentów w przestrzeganiu zaleceń okulisty i zwiększa możliwość wieloletniego stosowania leku. Wszystko to przekłada się na skuteczniejszą kontrolę ciśnienia wewnątrzgałkowego, a co za tym idzie – skuteczność terapii jaskry [19]. Eliminacja substancji konserwujących obniża także ryzyko niepowodzenia filtracyjnego zabiegu chirurgicznego w przypadku konieczności jego zastosowania.
Dr n. med. Jaromir Wasyluk
Klinika Okulistyki WIML, Warszawa
Centrum Okulistyczne OPTIMUM, Warszawa
Piśmiennictwo
1. Resnikoff S, Pascolini D et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ 2004;82:844-51.
2. Tham YC, Li X, Wong TY et al. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2014;121:2081-90.
3. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000;130(4):429-40.
4. Musch DC, Gillespie BW et al. Intraocular pressure control and long-term visual field loss in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study. Ophthalmology 2011;118(9):1766-73.
5. Leske MC, Heijl A et al.. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2003;121(1):48-56.
6. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition – Part II, Chapter 3: Treatment options, GECA srl, Savona 2020
7. Wytyczne diagnostyki i leczenia jaskry (aktualizacja2017) Polskiego Towarzystwa Okulistycznego - https://www.pto.com.pl/wytyczne
8. Van der Valk R, Webers CA, Schouten JS, et al. Intraocular pressure-lowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis of randomized clinical trials. Ophthalmology 2005;112(7):1177-85.
9. Boland MV, Ervin AM, Friedman DS, et al. Comparative effectiveness of treatments for open-angle glaucoma: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013;158(4):271-9
10. Aptel F, Cucherat M, Denis P. Efficacy and tolerability of prostaglandin analogs: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Glaucoma 2008;17(8):667-73.
11. Stewart WC, Konstas AG, Kruft B, et al. Meta-analysis of 24-h intraocular pressure fluctuation studies and the efficacy of glaucoma medicines. J Ocul Pharmacol Ther 2010;26(2):175-80.
12. Zhang XL, Qin L. Efficacy of travoprost for the treatment of patients with glaucoma. Medicine (Baltimore). 2019 Jul;98(29):e16526.
13. Faseeh AE, Allam RS, Shalash AB et al. Comparison between Latanoprost, Travoprost, and Tafluprost in reducing intraocular pressure fluctuations in patients with glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2021 Jan 26:1120672121990540.
14. Jordão ML, Hatanaka M, Ogundele A et al. Safety and efficacy of fixed-combination travoprost/timolol in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension not controlled with timolol monotherapy. Clin Ophthalmol. 2014 Aug 18;8:1527-34.
15. Ammar DA, Noecker RJ, Kahook MY. Effects of benzalkonium chloride-preserved, polyquad-preserved, and sofZia-preserved topical glaucoma medications on human ocular epithelial cells. Adv Ther 2010;27(11):837-45.
16. Jaenen N, Baudouin C, Pouliquen P, et al. Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medications. Eur J Ophthalmol 2007;17(3):341-9.
17. Baudouin C, Labbe A, Liang H, et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res 2010;29(4):312-34.
18. Boimer C, Birt CM. Preservative exposure and surgical outcomes in glaucoma patients: The PESO study. J Glaucoma. 2013 Dec;22(9):730-5.
19. Kumar S, Singh T, Ichhpujani P et al. Correlation of Ocular Surface Disease and Quality of Life in Indian Glaucoma Patients: BAC-preserved versus BAC-free Travoprost. Turk J Ophthalmol. 2020 Apr 29;50(2):75-81.