3 Przypadek rozsianego rumienia wędrującego u 5-letniego chłopca – diagnostyka i postępowanie
Autor: Lek. Monika Karlikowska-Skwarnik, dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Streszczenie: Borelioza z Lyme jest najczęstszą chorobą odkleszczową w Polsce. Ze względu na rozprzestrzenianie się i wzrost liczebności kleszczy na terenie całego Starego Kontynentu, rejestruje się coraz więcej przypadków zakażenia krętkiem Borrelia u ludzi. Niniejszy artykuł opisuje przypadek 5-letniego chłopca z postacią wczesną rozsianą boreliozy, manifestującą się mnogim rumieniem wędrującym. Opierając się na obowiązujących wytycznych Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, a także brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellence (NICE), przedstawiono postępowania z pacjentem w przedstawionej sytuacji klinicznej.
Abstract: Lyme disease is the most common tick-borne disease in Poland. Nowadays, Ixodes rapid spread and increasing incidence in Europe is followed by more cases of Borrelia infection in humans. In this article we present a case of a 5-year old boy with early disseminated type of Lyme disease manifested as multiple erythema migrans. According to local Polish and British National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines, the management in this particular clinical scenario was described.
Borelioza z Lyme jest najczęściej rozpoznawaną chorobą odkleszczową w Polsce. Według danych PZH w ubiegłym roku zgłoszono 20 632 przypadki zakażenia Borrelia u ludzi, co stanowi wzrost o blisko 500 chorych w stosunku do roku 2018 [1]. Systematyczny wzrost liczby wykrywanych przypadków ma po części źródło w szerokiej dostępności badań diagnostycznych, jednak zdecydowana większość wykrywanych przypadków boreliozy ma postać rumienia wędrującego, który rozpoznaje się klinicznie. Ponadto w ostatnich latach obserwujemy zauważalne zwiększenie liczebności kleszczy na skutek zmian klimatycznych – głównie wzrostu średniej temperatury, a także długości okresu wegetacyjnego. W opracowaniach klimatologicznych okres wegetacyjny wyznaczany jest jako dni ze średnią dobową temperaturą ≥5ᵒC [2, 3]. Łagodne zimy i ciepłe wiosny sprzyjają wczesnemu pojawianiu się kleszczy, z kolei upalne lato jest czynnikiem korzystnym pod względem przekształcania do kolejnych postaci rozwojowych. Analizy wskazują na prawdopodobne dalsze wydłużanie okresu wegetacyjnego, co stworzy korzystne warunki do dalszego zwiększania populacji kleszczy. Istotne jest zatem zachowanie czujności diagnostycznej i szybkie rozpoznawanie zwłaszcza wczesnych postaci boreliozy, które można skutecznie leczyć za pomocą antybiotyków stosowanych zgodnie z obowiązującymi zaleceniami. Obecne trendy związane z wykorzystywaniem Internetu jako źródła wiedzy medycznej mogą sprzyjać licznym nieprawidłowościom w zakresie zlecanej terapii antybiotykowej – błędnemu wyborowi antybiotyków, zbędnemu wydłużaniu terapii, zlecaniu nieprawidłowych dawek leków czy podawaniu antybiotyków pulsacyjnie z przerwami. Prawidłowo zlecone leczenie wczesnej boreliozy jest skuteczne, zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, a także jest elementem ochrony antybiotyków przed narastaniem oporności pozostałych bakterii chorobotwórczych. Poniżej przedstawiono opis przypadku 5-letniego chłopca z rumieniem wędrującym wraz z opisem właściwego postępowania.
OPIS PRZYPADKU
5-letni chłopiec zgłosił się wraz z rodzicami na wizytę do lekarza rodzinnego z powodu zmiany skórnej, którą zaobserwowano na skórze lewego pośladka trzy dni temu. Zmiana była owalna, mocniej zabarwiona na brzegach, średnicy około 3 cm (Fot. 1). Zmiana nie była swędząca, bolesna, ani mocniej ucieplona. Objawy ogólne nie występowały.
Fot. 1. Zmiana rumieniowa obecna na skórze pośladka lewego podczas pierwszej wizyty (autor M. Karlikowska-Skwarnik).
Dziecko przewlekle nie choruje, jedyne obciążenie w wywiadzie stanowi alergia na białko mleka krowiego. W ostatnich tygodniach chłopiec spędzał czas z rodziną na terenie ogródków działkowych. Stosowano środki ochrony przed komarami i kleszczami, ale mimo to dwa tygodnie temu matka usunęła ze skóry dziecka dwa „młode” – jak wynika z jej relacji – kleszcze z okolicy lewego przedramienia i prawego wyrostka sutkowatego. Lekarz po obejrzeniu zmiany zaznaczył jej brzegi i zalecił kilkudniową obserwację w celu potwierdzenia, czy obserwowane zaczerwienienie można sklasyfikować jako rumień wędrujący. Kilka dni później chłopiec ponownie zgłosił się na wizytę z zaniepokojoną mamą, która zauważyła na skórze dziecka kolejne wykwity o zbliżonej morfologii (Fot. 3–6). Dodatkowo zmiana obserwowana jako pierwsza zwiększyła swoje rozmiary do około 6 cm średnicy (Fot. 2). Stała się wyraźniejsza i ostro odgraniczona. W badaniu fizykalnym na skórze obecnych było już pięć zmian o wyglądzie obrączkowatych rumieni, bledszych niż zmiana pierwotna, z lekko zaczerwienionymi granicami, położonymi na poziomie skóry. Zmiany zlokalizowane były na kończynach dolnych, lewym przedramieniu i pośladkach. Średnica żadnej z nich nie przekraczała 2 cm.
Fot. 2. Zmiana pierwotna podczas drugiej wizyty lekarskiej. Zwraca uwagę wyraźniejsze odgraniczenie i zwiększenie średnicy rumienia (autor M. Karlikowska-Skwarnik).
Fot. 3. Zmiana rumieniowa zaobserwowana podczas drugiej wizyty na lewym przedramieniu (autor M. Karlikowska-Skwarnik).
Fot. 4. Zmiana rumieniowa obserwowana podczas drugiej wizyty na lewym udzie (autor M. Karlikowska-Skwarnik).
Fot. 5. Zmiana rumieniowa obserwowana podczas drugiej wizyty na prawym kolanie (autor M. Karlikowska-Skwarnik).
Fot. 6. Zmiana rumieniowa obserwowana podczas drugiej wizyty na prawym pośladku (autor M. Karlikowska-Skwarnik).
Lekarz na podstawie wywiadu i morfologii zmian rozpoznał mnogi rumień wędrujący i zlecił antybiotykoterapię – amoksycylinę w dawce 3x dziennie 30mg/kg masy ciała do podawania przez 21 dni. Po tygodniu dziecko zgłosiło się na kontrolę leczenia. Po około trzech dniach stosowania terapii zmiany przestały być widoczne. Terapia antybiotykiem była dobrze tolerowana, nie obserwowano działań niepożądanych. Lekarz poinstruował matkę o konieczności stosowania leczenia przez trzy tygodnie, mimo całkowitej klinicznej regresji zmian.
DYSKUSJA
Prezentowany przypadek boreliozy dotyczy wczesnej postaci choroby i w sposób praktyczny pokazuje dynamikę i rozwój zakażenia. Z wywiadu wynikało, że chłopiec został ukłuty przez kleszcza dwa tygodnie wcześniej, co dowodzi narażenia na choroby przenoszone przez kleszcze, jak też odpowiada okresowi wylęgania rumienia wędrującego (od 3 do 30 dni, czasem dłużej). Okolica, gdzie mama chłopca znalazła kleszcza, jest inna niż miejsce wystąpienia pierwotnej zmiany, z którą zgłoszono się do lekarza, co jest stosunkowo często spotykanym zjawiskiem. Najbardziej prawdopodobnym wytłumaczeniem tej sytuacji jest fakt przeoczenia ukąszenia przez kleszcza w tej okolicy, co przy udowodnionej ekspozycji (ukłucie przez kleszcza w wywiadzie) jest możliwe. Warto zatem instruować rodziców o konieczności obserwacji skóry całego ciała dziecka, a nie tylko miejsca ukąszenia. Najczęstszą lokalizacją rumienia wędrującego (erythema migrans, EM) jest głowa i szyja (26%), zwłaszcza u dzieci małych; następnie kończyny i plecy. Rzadziej EM pojawia się na brzuchu, klatce piersiowej, w pachwinach i dołach pachowych [4]. Pojawienie się EM poprzedza zwykle pojawienie się niewielkiej, czerwonej zmiany plamistej lub grudkowej w miejscu ukłucia przez kleszcza. Zmiana szybko poszerza się obwodowo, najczęściej przyjmując formę obrączkową, z przejaśnieniem w środku. Zmiana pozostaje w poziomie skóry i jest wyraźnie odgraniczona od otoczenia. Może przyjmować postać jednorodnego rumienia. Najczęściej nie towarzyszą jej żadne objawy miejscowe, ale czasami pacjenci zgłaszać mogą uczucie swędzenia lub pieczenia. Sporadycznie obserwować można w obrębie rumienia obszary pęcherzykowe lub martwicze – związane z nasiloną reakcją zapalną [5]. Nieleczony rumień wędrujący może powiększać się, osiągając średnicę kilkudziesięciu centymetrów. Utrzymuje się na skórze przez kilka do kilkunastu tygodni. Szybkie samoistne ustąpienie zmiany bez leczenia przeciwdrobnoustrojowego przemawia przeciw rozpoznaniu rumienia wędrującego.
Mnogi rumień wędrujący rozpoznać należy wówczas, gdy na skórze obok pierwotnej zmiany rumieniowej pojawiają się kolejne, wtórne zmiany, określane czasami jako satelitarne, znacznie mniejsze niż klasyczny pojedynczy rumień wędrujący. Stanowi to dowód rozsiewu krwiopochodnego krętków, które mogą wówczas dawać następnie zmiany narządowe. Rumienie satelitarne mogą również być jednolicie zabarwione.
Rozpoznanie rumienia wędrującego, a także mnogiego rumienia wędrującego jest rozpoznaniem klinicznym – nie ma wskazań, aby w przypadku obecności zmian o takiej morfologii wykonywać badania serologiczne. W badaniu amerykańskim, obejmującym 201 dzieci chorujących na boreliozę, stwierdzono, że jedynie 37% pacjentów z rumieniem wędrującym miało dodatni wynik badania przeciwciał (jedno z dwóch: IgM lub IgG), z rumieniem wędrującym mnogim – 89% miało obecne przeciwciała IgM lub IgG przeciwko Borrelia [6]. W przypadku dzieci nie należy kierować się kryterium oceny średnicy zmiany pierwotnej – do rozpoznania nie jest wymagana średnica 5 cm. Jeżeli morfologia obserwowanego rumienia jest typowa, należy rozpoznać i leczyć EM. W razie wątpliwości warto zaznaczyć brzegi zmiany pisakiem i obserwować przez kolejne 24–48h – rumień wędrujący utrzymuje się na skórze długo i wykazuje skłonność do obwodowego szerzenia się. W przypadku nietypowych zmian zaleca się wykonanie badań serologicznych po co najmniej 2 tygodniach od wystąpienia zmiany (IgM, IgG).
Diagnostyka różnicowa EM i mnogiego EM uwzględnia najczęściej:
• reakcję odczynową na ukłucie przez kleszcza lub owada – zwykle pojawiają się szybko po ukłuciu, czasami w ciągu kilku minut, jak też szybko samoistnie (w ciągu kilu dni) ustępują. Najczęściej są jednolicie zabarwione, uniesione, jednolicie czerwone, mogą być swędzące, bolesne lub piekące;
• cellulitis i zakażenie lokalne – obecne są cechy stanu zapalnego: ból, obrzęk zaczerwienienie, duża tkliwość, czasami wyciek ropnej treści, możliwe jest także powiększanie się zmiany i odczyn ze strony okolicznych węzłów chłonnych;
• wyprysk pieniążkowaty – obecne mnogie, okrągłe (jak nazwa wskazuje, kształtu monety) zmiany, z towarzyszącym silnym świądem, zwykle uniesione, z obecnością grudek lub łusek;
• ziarniniak obrączkowaty – pojedyncze lub mnogie pierścienie z wyraźną otoczką, złożone z twardych, drobnych grudek lub guzków, z obecnym świądem;
• grzybica skóry – zwykle zaczyna się od wystąpienia okrągłej lub owalnej, łuszczącej się zmiany, szerzącej się obwodowo, posiadającej uniesione, aktywne brzegi;
• rumień wielopostaciowy – zmian na skórze jest wiele, morfologią przypominają „tarcze strzelnicze” (ang. target lesions), występują także na dłoniach i podeszwach stóp, w przeciwieństwie do EM. Mogą im towarzyszyć zmiany na błonach śluzowych: plamki, pęcherzyki lub nadżerki.
Leczenie EM, zarówno pojedynczego, jak i rozsianego, nie nastręcza trudności – borelizoa wczesna najłatwiej poddaje się antybiotykoterapii. Według wytycznych NICE wskazana jest terapia trwająca 21 dni. W zależności od wieku dziecka lekiem pierwszego wyboru jest amoksycylina lud doksycyklina. Odsetek niepowodzeń terapeutycznych wynosi jedynie ok. 1%. Alternatywnie stosować można azytromycynę (w wyjątkowych przypadkach – natychmiastowa reakcja anafilaktyczna na antybiotyki beta-laktamowe) przez 17 dni (Tabela 1).
Tab. 1. Leczenie rumienia wędrującego wg wytycznych NICE 2018 (opracowanie własne na podstawie 8 poz. piśmiennictwa).
Należy pamiętać, że antybiotykoterapia powinna być stosowana bez przerw i powtórzeń, w rekomendowanej dawce. Zakończenie leczenia nie jest wskazaniem do wykonania badań serologicznych w celu monitorowania jego skuteczności. Doksycyklina zarejestrowana jest w Polsce do stosowania u dzieci powyżej 8 lat i może być wówczas z proponowana jako lek pierwszego wyboru. Korzyścią wynikającą z jej stosowania jest niewątpliwie możliwość podawania leku 1 albo 2 razy dziennie, co z pewnością zwiększa compliance w stosunku do amoksycyliny, zalecanej do podawania 3 razy dziennie, oraz szerszy zakres działania na drobnoustroje przenoszone przez kleszcze. U dzieci młodszych amoksycylina pozostaje pierwszą i najbardziej właściwą opcją terapeutyczną. Azytromycyna powinna pozostać zarezerwowana dla pojedynczych sytuacji, w których pacjent nie toleruje innego leczenia z uwagi na reakcję nadwrażliwości typu natychmiastowego. Lek należy podawać codziennie przez 17 dni w takiej samej dawce. Nie jest prawdą, że wystarczające będą trzy lub pięciodniowe „cykle” kuracji powtarzane kilkukrotnie.
W celu oceny skuteczności leczenia lub prawdopodobieństwa wystąpienia boreliozy po ukłuciu przez kleszcza nie zaleca się wykonywania badań serologicznych, a w szczególności testów o niezweryfikowanej czułości/swoistości, metod bez opracowanej standaryzacji (np. test transformacji blastycznej limfocytów LTT, oznaczanie antygenów Borrelia burgdorferi, przeciwciał w krążących kompleksach immunologicznych). Nieuzasadnione jest również przeprowadzanie badań samego kleszcza w kierunku zakażenia – wynik dodatni nie potwierdza, że doszło do transmisji zakażenia na człowieka, a czułość badań DNA jest niska, zatem dowolny wynik badania kleszcza nie zmienia w żaden sposób postępowania z pacjentem.
Profilaktyka zakażenia Borrelia uwzględniać powinna przede wszystkim działania zapobiegające ukłuciu przez kleszcze, a więc:
• unikanie miejsc masowo zasiedlonych przez kleszcze,
• zakładanie odzieży z długimi rękawami, czapki/chustki na głowę,
• stosowanie repelentów skutecznych w tym zakresie (DEET, ikarydyna, IR3535, PMD, ewentualnie olejek z eukaliptusa cytrynowego), możliwe jest także zaimpregnowanie odzieży przy pomocy permetryny w stężeniu 0,5%,
• po każdym wyjściu należy oglądać całe ciało w poszukiwaniu kleszczy, szczególnie podatne okolice to: wewnątrz/w okolicy uszu, na granicy włosów i w obrębie owłosionej skóry głowy, w dołach pachowych i podkolanowych, w okolicy pępka, w okolicy talii/paska, po wewnętrznej stronie ud,
• brać prysznic krótko po powrocie do domu,
• kleszczy poszukiwać też na zwierzętach domowych wychodzących (psy, koty) i leczyć zgodnie z zaleceniami weterynaryjnymi [7].
PODSUMOWANIE
Borelioza z Lyme jest chorobą coraz częściej występującą w naszej szerokości geograficznej. Rozpoznanie choroby na wczesnym etapie – rumienia wędrującego – jest łatwe i nie generuje kosztów związanych z diagnostyką laboratoryjną – pozostaje diagnozą kliniczną. Istotne jest szybkie rozpoczęcie skutecznego leczenia antybiotykiem, stosowanym we właściwej dawce, przez odpowiedni czas kuracji, co skutecznie zapobiega rozprzestrzenianiu się krętków i rozwojowi powikłań choroby.
Lek. Monika Karlikowska-Skwarnik
Dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Słowa kluczowe: postępowanie po ugryzieniu przez kleszcza, zapobieganie ukąszeniom kleszcza, repelenty, Ixodes ricinus, amoksycylina, azytromycyna
Keywords: Tick bite management; Tick bite prevention, repelents, Ixodes ricinus, amoxicillin, azithromycin
Piśmiennictwo
1. NIZP-PZH. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2019 roku. Podstawowe tablice robocze – wstępne dane stan w dniu 15.04.2020 r. http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2019/Ch_2019_Wstepne_dane.pdf
2. Nieróbca A, Kozyra J, Mizak K, Wróblewska E. Zmiana długości okresu wegetacyjnego w Polsce. Woda Środ Obsz Wiej 2013 (IV–VI). T. 13. Z. 2(42).
3. Hvidsten D, Frafjord K, Gray JS et al. The distribution limit of the common tick, Ixodes ricinus, and some associated pathogens in north-western Europe. Ticks Tick Borne Dis 2020;11(4):101388.
4. Feder HM Jr. Lyme disease in children. Infect Dis Clin North Am 2008;22(2):315-vii.
5. Smith RP, Schoen RT, Rahn DW et al. Clinical characteristics and treatment outcome of early Lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans. Ann Intern Med 2002;136(6):421–428.
6. Gerber MA, Shapiro ED, Burke GS, Parcells VJ, Bell GL. Lyme disease in children in southeastern Connecticut. Pediatric Lyme Disease Study Group. N Engl J Med 1996;335(17):1270–1274.
7. https://www.cdc.gov/ticks/tickbornediseases/tick-bites-prevention.html
8. NICE guidelines. Lyme disease. Published date 11.04.2018, Last updated 11.10.2018 https://www.nice.org.uk/guidance/ng95
9. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych:
http://www.pteilchz.org.pl/wp-content/uploads/2018/11/borelioza_z_lyme_2018.pdf
Abstract: Lyme disease is the most common tick-borne disease in Poland. Nowadays, Ixodes rapid spread and increasing incidence in Europe is followed by more cases of Borrelia infection in humans. In this article we present a case of a 5-year old boy with early disseminated type of Lyme disease manifested as multiple erythema migrans. According to local Polish and British National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines, the management in this particular clinical scenario was described.
Borelioza z Lyme jest najczęściej rozpoznawaną chorobą odkleszczową w Polsce. Według danych PZH w ubiegłym roku zgłoszono 20 632 przypadki zakażenia Borrelia u ludzi, co stanowi wzrost o blisko 500 chorych w stosunku do roku 2018 [1]. Systematyczny wzrost liczby wykrywanych przypadków ma po części źródło w szerokiej dostępności badań diagnostycznych, jednak zdecydowana większość wykrywanych przypadków boreliozy ma postać rumienia wędrującego, który rozpoznaje się klinicznie. Ponadto w ostatnich latach obserwujemy zauważalne zwiększenie liczebności kleszczy na skutek zmian klimatycznych – głównie wzrostu średniej temperatury, a także długości okresu wegetacyjnego. W opracowaniach klimatologicznych okres wegetacyjny wyznaczany jest jako dni ze średnią dobową temperaturą ≥5ᵒC [2, 3]. Łagodne zimy i ciepłe wiosny sprzyjają wczesnemu pojawianiu się kleszczy, z kolei upalne lato jest czynnikiem korzystnym pod względem przekształcania do kolejnych postaci rozwojowych. Analizy wskazują na prawdopodobne dalsze wydłużanie okresu wegetacyjnego, co stworzy korzystne warunki do dalszego zwiększania populacji kleszczy. Istotne jest zatem zachowanie czujności diagnostycznej i szybkie rozpoznawanie zwłaszcza wczesnych postaci boreliozy, które można skutecznie leczyć za pomocą antybiotyków stosowanych zgodnie z obowiązującymi zaleceniami. Obecne trendy związane z wykorzystywaniem Internetu jako źródła wiedzy medycznej mogą sprzyjać licznym nieprawidłowościom w zakresie zlecanej terapii antybiotykowej – błędnemu wyborowi antybiotyków, zbędnemu wydłużaniu terapii, zlecaniu nieprawidłowych dawek leków czy podawaniu antybiotyków pulsacyjnie z przerwami. Prawidłowo zlecone leczenie wczesnej boreliozy jest skuteczne, zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, a także jest elementem ochrony antybiotyków przed narastaniem oporności pozostałych bakterii chorobotwórczych. Poniżej przedstawiono opis przypadku 5-letniego chłopca z rumieniem wędrującym wraz z opisem właściwego postępowania.
OPIS PRZYPADKU
5-letni chłopiec zgłosił się wraz z rodzicami na wizytę do lekarza rodzinnego z powodu zmiany skórnej, którą zaobserwowano na skórze lewego pośladka trzy dni temu. Zmiana była owalna, mocniej zabarwiona na brzegach, średnicy około 3 cm (Fot. 1). Zmiana nie była swędząca, bolesna, ani mocniej ucieplona. Objawy ogólne nie występowały.
Fot. 1. Zmiana rumieniowa obecna na skórze pośladka lewego podczas pierwszej wizyty (autor M. Karlikowska-Skwarnik).
Dziecko przewlekle nie choruje, jedyne obciążenie w wywiadzie stanowi alergia na białko mleka krowiego. W ostatnich tygodniach chłopiec spędzał czas z rodziną na terenie ogródków działkowych. Stosowano środki ochrony przed komarami i kleszczami, ale mimo to dwa tygodnie temu matka usunęła ze skóry dziecka dwa „młode” – jak wynika z jej relacji – kleszcze z okolicy lewego przedramienia i prawego wyrostka sutkowatego. Lekarz po obejrzeniu zmiany zaznaczył jej brzegi i zalecił kilkudniową obserwację w celu potwierdzenia, czy obserwowane zaczerwienienie można sklasyfikować jako rumień wędrujący. Kilka dni później chłopiec ponownie zgłosił się na wizytę z zaniepokojoną mamą, która zauważyła na skórze dziecka kolejne wykwity o zbliżonej morfologii (Fot. 3–6). Dodatkowo zmiana obserwowana jako pierwsza zwiększyła swoje rozmiary do około 6 cm średnicy (Fot. 2). Stała się wyraźniejsza i ostro odgraniczona. W badaniu fizykalnym na skórze obecnych było już pięć zmian o wyglądzie obrączkowatych rumieni, bledszych niż zmiana pierwotna, z lekko zaczerwienionymi granicami, położonymi na poziomie skóry. Zmiany zlokalizowane były na kończynach dolnych, lewym przedramieniu i pośladkach. Średnica żadnej z nich nie przekraczała 2 cm.
Fot. 2. Zmiana pierwotna podczas drugiej wizyty lekarskiej. Zwraca uwagę wyraźniejsze odgraniczenie i zwiększenie średnicy rumienia (autor M. Karlikowska-Skwarnik).
Fot. 3. Zmiana rumieniowa zaobserwowana podczas drugiej wizyty na lewym przedramieniu (autor M. Karlikowska-Skwarnik).
Fot. 4. Zmiana rumieniowa obserwowana podczas drugiej wizyty na lewym udzie (autor M. Karlikowska-Skwarnik).
Fot. 5. Zmiana rumieniowa obserwowana podczas drugiej wizyty na prawym kolanie (autor M. Karlikowska-Skwarnik).
Fot. 6. Zmiana rumieniowa obserwowana podczas drugiej wizyty na prawym pośladku (autor M. Karlikowska-Skwarnik).
Lekarz na podstawie wywiadu i morfologii zmian rozpoznał mnogi rumień wędrujący i zlecił antybiotykoterapię – amoksycylinę w dawce 3x dziennie 30mg/kg masy ciała do podawania przez 21 dni. Po tygodniu dziecko zgłosiło się na kontrolę leczenia. Po około trzech dniach stosowania terapii zmiany przestały być widoczne. Terapia antybiotykiem była dobrze tolerowana, nie obserwowano działań niepożądanych. Lekarz poinstruował matkę o konieczności stosowania leczenia przez trzy tygodnie, mimo całkowitej klinicznej regresji zmian.
DYSKUSJA
Prezentowany przypadek boreliozy dotyczy wczesnej postaci choroby i w sposób praktyczny pokazuje dynamikę i rozwój zakażenia. Z wywiadu wynikało, że chłopiec został ukłuty przez kleszcza dwa tygodnie wcześniej, co dowodzi narażenia na choroby przenoszone przez kleszcze, jak też odpowiada okresowi wylęgania rumienia wędrującego (od 3 do 30 dni, czasem dłużej). Okolica, gdzie mama chłopca znalazła kleszcza, jest inna niż miejsce wystąpienia pierwotnej zmiany, z którą zgłoszono się do lekarza, co jest stosunkowo często spotykanym zjawiskiem. Najbardziej prawdopodobnym wytłumaczeniem tej sytuacji jest fakt przeoczenia ukąszenia przez kleszcza w tej okolicy, co przy udowodnionej ekspozycji (ukłucie przez kleszcza w wywiadzie) jest możliwe. Warto zatem instruować rodziców o konieczności obserwacji skóry całego ciała dziecka, a nie tylko miejsca ukąszenia. Najczęstszą lokalizacją rumienia wędrującego (erythema migrans, EM) jest głowa i szyja (26%), zwłaszcza u dzieci małych; następnie kończyny i plecy. Rzadziej EM pojawia się na brzuchu, klatce piersiowej, w pachwinach i dołach pachowych [4]. Pojawienie się EM poprzedza zwykle pojawienie się niewielkiej, czerwonej zmiany plamistej lub grudkowej w miejscu ukłucia przez kleszcza. Zmiana szybko poszerza się obwodowo, najczęściej przyjmując formę obrączkową, z przejaśnieniem w środku. Zmiana pozostaje w poziomie skóry i jest wyraźnie odgraniczona od otoczenia. Może przyjmować postać jednorodnego rumienia. Najczęściej nie towarzyszą jej żadne objawy miejscowe, ale czasami pacjenci zgłaszać mogą uczucie swędzenia lub pieczenia. Sporadycznie obserwować można w obrębie rumienia obszary pęcherzykowe lub martwicze – związane z nasiloną reakcją zapalną [5]. Nieleczony rumień wędrujący może powiększać się, osiągając średnicę kilkudziesięciu centymetrów. Utrzymuje się na skórze przez kilka do kilkunastu tygodni. Szybkie samoistne ustąpienie zmiany bez leczenia przeciwdrobnoustrojowego przemawia przeciw rozpoznaniu rumienia wędrującego.
Mnogi rumień wędrujący rozpoznać należy wówczas, gdy na skórze obok pierwotnej zmiany rumieniowej pojawiają się kolejne, wtórne zmiany, określane czasami jako satelitarne, znacznie mniejsze niż klasyczny pojedynczy rumień wędrujący. Stanowi to dowód rozsiewu krwiopochodnego krętków, które mogą wówczas dawać następnie zmiany narządowe. Rumienie satelitarne mogą również być jednolicie zabarwione.
Rozpoznanie rumienia wędrującego, a także mnogiego rumienia wędrującego jest rozpoznaniem klinicznym – nie ma wskazań, aby w przypadku obecności zmian o takiej morfologii wykonywać badania serologiczne. W badaniu amerykańskim, obejmującym 201 dzieci chorujących na boreliozę, stwierdzono, że jedynie 37% pacjentów z rumieniem wędrującym miało dodatni wynik badania przeciwciał (jedno z dwóch: IgM lub IgG), z rumieniem wędrującym mnogim – 89% miało obecne przeciwciała IgM lub IgG przeciwko Borrelia [6]. W przypadku dzieci nie należy kierować się kryterium oceny średnicy zmiany pierwotnej – do rozpoznania nie jest wymagana średnica 5 cm. Jeżeli morfologia obserwowanego rumienia jest typowa, należy rozpoznać i leczyć EM. W razie wątpliwości warto zaznaczyć brzegi zmiany pisakiem i obserwować przez kolejne 24–48h – rumień wędrujący utrzymuje się na skórze długo i wykazuje skłonność do obwodowego szerzenia się. W przypadku nietypowych zmian zaleca się wykonanie badań serologicznych po co najmniej 2 tygodniach od wystąpienia zmiany (IgM, IgG).
Diagnostyka różnicowa EM i mnogiego EM uwzględnia najczęściej:
• reakcję odczynową na ukłucie przez kleszcza lub owada – zwykle pojawiają się szybko po ukłuciu, czasami w ciągu kilku minut, jak też szybko samoistnie (w ciągu kilu dni) ustępują. Najczęściej są jednolicie zabarwione, uniesione, jednolicie czerwone, mogą być swędzące, bolesne lub piekące;
• cellulitis i zakażenie lokalne – obecne są cechy stanu zapalnego: ból, obrzęk zaczerwienienie, duża tkliwość, czasami wyciek ropnej treści, możliwe jest także powiększanie się zmiany i odczyn ze strony okolicznych węzłów chłonnych;
• wyprysk pieniążkowaty – obecne mnogie, okrągłe (jak nazwa wskazuje, kształtu monety) zmiany, z towarzyszącym silnym świądem, zwykle uniesione, z obecnością grudek lub łusek;
• ziarniniak obrączkowaty – pojedyncze lub mnogie pierścienie z wyraźną otoczką, złożone z twardych, drobnych grudek lub guzków, z obecnym świądem;
• grzybica skóry – zwykle zaczyna się od wystąpienia okrągłej lub owalnej, łuszczącej się zmiany, szerzącej się obwodowo, posiadającej uniesione, aktywne brzegi;
• rumień wielopostaciowy – zmian na skórze jest wiele, morfologią przypominają „tarcze strzelnicze” (ang. target lesions), występują także na dłoniach i podeszwach stóp, w przeciwieństwie do EM. Mogą im towarzyszyć zmiany na błonach śluzowych: plamki, pęcherzyki lub nadżerki.
Leczenie EM, zarówno pojedynczego, jak i rozsianego, nie nastręcza trudności – borelizoa wczesna najłatwiej poddaje się antybiotykoterapii. Według wytycznych NICE wskazana jest terapia trwająca 21 dni. W zależności od wieku dziecka lekiem pierwszego wyboru jest amoksycylina lud doksycyklina. Odsetek niepowodzeń terapeutycznych wynosi jedynie ok. 1%. Alternatywnie stosować można azytromycynę (w wyjątkowych przypadkach – natychmiastowa reakcja anafilaktyczna na antybiotyki beta-laktamowe) przez 17 dni (Tabela 1).
Tab. 1. Leczenie rumienia wędrującego wg wytycznych NICE 2018 (opracowanie własne na podstawie 8 poz. piśmiennictwa).
Należy pamiętać, że antybiotykoterapia powinna być stosowana bez przerw i powtórzeń, w rekomendowanej dawce. Zakończenie leczenia nie jest wskazaniem do wykonania badań serologicznych w celu monitorowania jego skuteczności. Doksycyklina zarejestrowana jest w Polsce do stosowania u dzieci powyżej 8 lat i może być wówczas z proponowana jako lek pierwszego wyboru. Korzyścią wynikającą z jej stosowania jest niewątpliwie możliwość podawania leku 1 albo 2 razy dziennie, co z pewnością zwiększa compliance w stosunku do amoksycyliny, zalecanej do podawania 3 razy dziennie, oraz szerszy zakres działania na drobnoustroje przenoszone przez kleszcze. U dzieci młodszych amoksycylina pozostaje pierwszą i najbardziej właściwą opcją terapeutyczną. Azytromycyna powinna pozostać zarezerwowana dla pojedynczych sytuacji, w których pacjent nie toleruje innego leczenia z uwagi na reakcję nadwrażliwości typu natychmiastowego. Lek należy podawać codziennie przez 17 dni w takiej samej dawce. Nie jest prawdą, że wystarczające będą trzy lub pięciodniowe „cykle” kuracji powtarzane kilkukrotnie.
W celu oceny skuteczności leczenia lub prawdopodobieństwa wystąpienia boreliozy po ukłuciu przez kleszcza nie zaleca się wykonywania badań serologicznych, a w szczególności testów o niezweryfikowanej czułości/swoistości, metod bez opracowanej standaryzacji (np. test transformacji blastycznej limfocytów LTT, oznaczanie antygenów Borrelia burgdorferi, przeciwciał w krążących kompleksach immunologicznych). Nieuzasadnione jest również przeprowadzanie badań samego kleszcza w kierunku zakażenia – wynik dodatni nie potwierdza, że doszło do transmisji zakażenia na człowieka, a czułość badań DNA jest niska, zatem dowolny wynik badania kleszcza nie zmienia w żaden sposób postępowania z pacjentem.
Profilaktyka zakażenia Borrelia uwzględniać powinna przede wszystkim działania zapobiegające ukłuciu przez kleszcze, a więc:
• unikanie miejsc masowo zasiedlonych przez kleszcze,
• zakładanie odzieży z długimi rękawami, czapki/chustki na głowę,
• stosowanie repelentów skutecznych w tym zakresie (DEET, ikarydyna, IR3535, PMD, ewentualnie olejek z eukaliptusa cytrynowego), możliwe jest także zaimpregnowanie odzieży przy pomocy permetryny w stężeniu 0,5%,
• po każdym wyjściu należy oglądać całe ciało w poszukiwaniu kleszczy, szczególnie podatne okolice to: wewnątrz/w okolicy uszu, na granicy włosów i w obrębie owłosionej skóry głowy, w dołach pachowych i podkolanowych, w okolicy pępka, w okolicy talii/paska, po wewnętrznej stronie ud,
• brać prysznic krótko po powrocie do domu,
• kleszczy poszukiwać też na zwierzętach domowych wychodzących (psy, koty) i leczyć zgodnie z zaleceniami weterynaryjnymi [7].
PODSUMOWANIE
Borelioza z Lyme jest chorobą coraz częściej występującą w naszej szerokości geograficznej. Rozpoznanie choroby na wczesnym etapie – rumienia wędrującego – jest łatwe i nie generuje kosztów związanych z diagnostyką laboratoryjną – pozostaje diagnozą kliniczną. Istotne jest szybkie rozpoczęcie skutecznego leczenia antybiotykiem, stosowanym we właściwej dawce, przez odpowiedni czas kuracji, co skutecznie zapobiega rozprzestrzenianiu się krętków i rozwojowi powikłań choroby.
Lek. Monika Karlikowska-Skwarnik
Dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Słowa kluczowe: postępowanie po ugryzieniu przez kleszcza, zapobieganie ukąszeniom kleszcza, repelenty, Ixodes ricinus, amoksycylina, azytromycyna
Keywords: Tick bite management; Tick bite prevention, repelents, Ixodes ricinus, amoxicillin, azithromycin
Piśmiennictwo
1. NIZP-PZH. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2019 roku. Podstawowe tablice robocze – wstępne dane stan w dniu 15.04.2020 r. http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2019/Ch_2019_Wstepne_dane.pdf
2. Nieróbca A, Kozyra J, Mizak K, Wróblewska E. Zmiana długości okresu wegetacyjnego w Polsce. Woda Środ Obsz Wiej 2013 (IV–VI). T. 13. Z. 2(42).
3. Hvidsten D, Frafjord K, Gray JS et al. The distribution limit of the common tick, Ixodes ricinus, and some associated pathogens in north-western Europe. Ticks Tick Borne Dis 2020;11(4):101388.
4. Feder HM Jr. Lyme disease in children. Infect Dis Clin North Am 2008;22(2):315-vii.
5. Smith RP, Schoen RT, Rahn DW et al. Clinical characteristics and treatment outcome of early Lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans. Ann Intern Med 2002;136(6):421–428.
6. Gerber MA, Shapiro ED, Burke GS, Parcells VJ, Bell GL. Lyme disease in children in southeastern Connecticut. Pediatric Lyme Disease Study Group. N Engl J Med 1996;335(17):1270–1274.
7. https://www.cdc.gov/ticks/tickbornediseases/tick-bites-prevention.html
8. NICE guidelines. Lyme disease. Published date 11.04.2018, Last updated 11.10.2018 https://www.nice.org.uk/guidance/ng95
9. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych:
http://www.pteilchz.org.pl/wp-content/uploads/2018/11/borelioza_z_lyme_2018.pdf