Spironolakton i eplerenon, antagoniści receptora mineralokortykoidowego, to jedna z grup leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Początkowo antagonistów aldosteronu wykorzystywano głównie jako diuretyki oszczędzające potas. Obecnie leki te mają szereg wskazań klinicznych, a ich powszechne zastosowanie znacząco poprawiło rokowanie pacjentów i możliwości terapeutyczne lekarzy.

Antagoniści receptora mineralokortykoidowego (ang. mineralocorticoid receptor antagonists, MRA) stanowią, według najnowszych zaleceń europejskich i amerykańskich dotyczących leczenia niewydolności serca, jeden ze składników tzw. wielkiej czwórki, do której należą także beta-adrenolityki, ARNI (ang. angiotensin receptor-neprilysin inhibitor) oraz flozyny.

– To świadczy o docenieniu przez światowych ekspertów MRA w leczeniu niewydolności serca (ang. heart failure, HF). Pierwszym i dotychczas najważniejszym preparatem tej grupy jest spironolakton – mówi prof. dr hab. n. med. Andrzej Szyszka, kierownik II Kliniki Kardiologii UM w Poznaniu. I przypomina, że historia tego leku datuje się od przełomowego badania RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) przedwcześnie zakończonego ze względu na nadspodziewanie dobre rezultaty, jakie zaobserwowano w trakcie jego trwania.

Okazało się, że spironolakton zwiększał przeżywalność pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca i dysfunkcją skurczową lewej komory w całym okresie obserwacji, niezależnie od przyczyny i stopnia HF, wieku i płci chorych, wielkości frakcji wyrzutowej lewej komory (ang. left ventricular ejection fraction, LVEF), funkcji nerek oraz jednoczesnego stosowania inhibitora konwertazy angiotensyny (ACEI), naparstnicy, beta-adrenolityku i suplementacji preparatami potasu.

W celu wyjaśnienia mechanizmów korzystnego działania spironolaktonu u chorych z niewydolnością serca przeprowadzono dodatkowe badania wybranych grup populacji RALES. W jednym z nich wykazano, że wysokie wartości markerów wzmożonej syntezy tkanki łącznej w sercu wiązały się ze złym rokowaniem i mogły być obniżone za pomocą blokady receptora aldosteronu przez spironolakton. Korzystny wpływ spironolaktonu na przeżywalność w grupie chorych z HF był szczególnie widoczny w przypadku wysokich wartości tych markerów.

– To badanie utorowało drogę spironolaktonu do leczenia niewydolności serca z obniżoną LVEF – przypomina prof. Szyszka.

Badania v. praktyka kliniczna

Kardiolog zwraca uwagę, że połowa chorych, którzy trafiają do szpitala z powodu niewydolności serca, ma zachowaną frakcję wyrzutową lewej komory (ang. heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF). Ta grupa pacjentów jest coraz liczniejsza. Są to najczęściej chorzy w podeszłym wieku, głównie płci żeńskiej, z nadciśnieniem tętniczym, często z utrwalonym bądź napadowym migotaniem przedsionków.

– Stanowią oni olbrzymi problem, ponieważ leczenie, które sprawdziło się w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową (ang. heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) w tej grupie pacjentów zawodzi – twierdzi prof. Szyszka. I zaznacza, że spironolakton jest jedynym lekiem, który zmniejsza przerost lewej komory i wielkość lewego przedsionka, poprawia czynność skurczową ocenianą za pomocą zaawansowanych technik echokardiograficznych opartych o śledzenie markerów akustycznych, czyli globalnego odkształcenia podłużnego, jak również poprawia w sposób istotny funkcję rozkurczową lewej komory. Spironolakton istotnie zmniejsza też liczbę hospitalizacji w tej grupie chorych.

– Jego bardziej selektywny odpowiednik, eplerenon, w niewydolność serca z zachowaną LVEF nie sprawdził się – konkluduje prof. Szyszka.

Korzystne działanie spironolaktonu w grupie pacjentów z zachowaną LVEF ujawniło także badanie STRUCTURE (Spironolactone in Myocardial Dysfunction with Reduced Exercise Capacity), które wykazało korzystne zmiany obu celów pierwszorzędowych: poprawę tolerancji wysiłku oraz zmniejszenie wysiłkowego wzrostu wskaźnika E/e’ [stosunek wczesnorozkurczowej prędkości napływu mitralnego (E) do wczesnorozkurczowej prędkości ruchu pierścienia mitralnego (e’)] w grupie przyjmującej spironolakton. Pozytywne efekty stwierdzono również w odniesieniu do spoczynkowej funkcji rozkurczowej i przerostu LV oraz funkcji i morfologii lewego przedsionka. Objawy niepożądane związane ze stosowaniem spironolaktonu występowały rzadko i obejmowały: hiperkaliemię >5,5 mmol/l u 3% chorych, istotne pogorszenie funkcji nerek (spadek eGFR >20%) u 13% chorych i ginekomastię u 2% pacjentów.

– Regresja przebudowy LV, wraz z poprawą jej czynności skurczowej i rozkurczowej po podaniu spironolaktonu chorym z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory, zaowocowały w badaniu STRUCTURE znaczącą poprawą wydolności fizycznej tych chorych, ocenianą za pomocą spiroergometrii. Dodatkowo, oprócz korzystnego wpływu spironolaktonu na czynność LV, w badaniu stwierdzono istotną poprawę czynności lewego przedsionka objawiającą się wzrostem jego całkowitego odkształcenia – podsumowuje kardiolog.

Innym badaniem, które wykazało korzystny efekt spironolaktonu w niewydolności serca, było badanie TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist), do którego włączono prawie 3,5 tys. chorych z objawową HFpEF. Chorych losowo przydzielono do leczenia spironolaktonem w dawce 15–45 mg/d lub placebo, a następnie obserwowano przez 3,3 roku. Pierwszorzędowy punkt końcowy stanowił: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, nagłe zatrzymanie krążenia i hospitalizacja z powodu zaostrzenia niewydolności serca.

– Badanie wykazało zmniejszenie liczby hospitalizacji u pacjentów otrzymujących spironolakton oraz istotną redukcję śmiertelności całkowitej i z przyczyn sercowo-naczyniowych w subpopulacji amerykańskiej tego badania – przypomina prof. Szyszka.

Ekspert zwraca także uwagę na aspekt ekonomiczny. Spironolakton jest lekiem tanim, dostępnym dla każdego pacjenta, a w populacji osób 75+ jest on bezpłatny. A to, w przypadku przewlekłej jednostki chorobowej, jaką jest niewydolność serca, jest niezwykle istotne.

– Zdarzają się sytuacje, że pacjenci nie wykupują danego leku z przyczyn finansowych. Dlatego staramy się tak dobierać preparaty, żeby chory mógł stosować pełne, zalecane leczenie, które nie będzie stanowiło dla niego nadmiernego obciążenia. Cena leku ma ogromne znaczenie i tutaj spironolakton jest bezkonkurencyjny – mówi prof. dr hab. n. med. Ewa Straburzyńska-Migaj z I Kliniki Kardiologii UM w Poznaniu.

– Koszt niektórych antagonistów receptora mineralokortykoidowego w wielu wypadkach limituje ich dostępność, a tym samym stosowanie przez pacjenta. A to z kolei wpływa na przestrzeganie zaleceń lekarskich. Musimy pamiętać, że niewydolność serca dotyczy głównie pacjentów w podeszłym wieku, gdzie możliwości finansowe są zazwyczaj dość skromne – przyznaje prof. Szyszka.

Profesor przypomina, że w populacji pacjentów w podeszłym wieku bardzo istotne jest zalecanie terapii, która jest możliwie jak najprostsza, co ma wpływ zarówno na compliance, jak i adherence.

– Spironolakton, którego podstawowa dawka wynosi 25 mg, jest stosowany raz dziennie, co – jak wiemy z wielu badań – poprawia stosowanie się do zaleceń lekarskich – twierdzi prof. Szyszka.

Spironolakton v. eplerenon

Spironolakton i eplerenon należą do grupy antagonistów mineralokortykoidów i są szeroko stosowne przede wszystkim w leczeniu niewydolności serca i opornego nadciśnienia tętniczego.

– Spironolakton jest lekiem o mocno ugruntowanej pozycji, licznych badaniach wielokierunkowych. Eplerenon jest lekiem nowszym, w związku z tym ma znacznie mniej badań – mówi prof. Ewa Straburzyńska-Migaj. I przypomina, że w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową, spironolakton, podobnie jak eplerenon, wpływa na zmniejszenie ryzyka śmiertelności i hospitalizacji z powodu zaostrzeń choroby. Natomiast w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory spironolakton, w przeciwieństwie do eplerenonu, ma wiele badań, choć ich wyniki nie są jednoznaczne.

Cały czas badane są nowe analogi spironolaktonu, co budzi ogromne zainteresowanie.

– Wiadomo z badań, że spironolakton zmniejsza włóknienie mięśnia sercowego zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową LV. HFpEF bardzo często współistnieje z nadciśnieniem tętniczym i wtórnie z przerostem mięśnia serca, cukrzycą i migotaniem przedsionków. To są obszary, w których upatruje się korzyści ze stosowania spironolaktonu – tłumaczy prof. Straburzyńska-Migaj.

Specjalistka przypomina też, że spironolakton jest preferowany w leczeniu opornego nadciśnienia tętniczego.

– Działanie spironolaktonu jest silne i skuteczne. U wielu pacjentów pozwala uzyskać dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego. Korzyści z zastosowania tego leku w tym wskazaniu zostały potwierdzone w wielu badaniach – przekonuje prof. Straburzyńska.

– Uważam, że u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym spironolakton powinien być lekiem I wyboru – dodaje prof. Szyszka.

Co jeszcze różni te leki?

Spironolakton, nieselektywny antagonista receptorów mineralokortykoidowych, zsyntetyzowany z progesteronu, był pierwszym wprowadzonym do terapii przedstawicielem tej grupy leków. Natomiast eplerenon jest bardziej selektywnym antagonistą receptorów mineralokortykoidowych niż spironolakton, więc jego wpływ na receptory androgenowe jest zdecydowanie mniejszy. Jak wygląda siła działania spironolaktonu w stosunku do eplerenonu, jeśli chodzi o hamowanie aktywności aldosteronu?

– Spironolakton jest antagonistą aldosteronu i w tym mechanizmie działa silniej i mniej wybiórczo niż eplerenon – mówi prof. Straburzyńska-Migaj.

– Eplerenon jest w 60% tak skuteczny, jak spironolakton, w związku z tym, aby uzyskać takie same efekty w zakresie hamowania aktywności aldosteronu, musimy stosować większą dawkę eplerenonu – potwierdza prof. Szyszka i przypomina, że to przekłada się na wyższy koszt stosowania tego nierefundowanego leku.

Kardiolog zwraca także uwagę, że nieselektywność spironolaktonu skutkuje zdecydowanie większą skutecznością tego leku w grupie pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym, jak również u chorych z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową.

– W tej grupie chorych próby stosowania eplerenonu nie przyniosły żadnych efektów. Nie uzyskano redukcji liczby hospitalizacji, poprawy niewydolności fizycznej, zmniejszenia przerostu lewej komory czy poprawy czynności skurczowej – wylicza prof. Szyszka. I przypomina, że u tych pacjentów, jak również u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym, pierwotnym aldosteronizmem czy podwyższonym stężeniem aldestoronu zdecydowanie skuteczniejszy jest spironolakton i on w standardach i zaleceniach jest wymieniany na pierwszym miejscu.

– U tych chorych terapię powinniśmy zaczynać od spironolaktonu – przekonuje prof. Szyszka.

Działania niepożądane – jak duże jest ryzyko?

Spironolakton, jak i eplerenon, poza działaniem antagonizującym aldosteron wykazuje również potencjał antyandrogenny, co bezpośrednio przekłada się na wystąpienie działań niepożądanych.

– Oba leki mogą wpływać na pogorszenie czynności nerek, rozwój hiperkaliemii, natomiast spironolakton u niewielkiego odsetka pacjentów powoduje przerost gruczołów piersiowych pod postacią ginekomastii u mężczyzn i mastodynii u kobiet – przypomina prof. Ewa Straburzyńska-Migaj.

– Są to wielokrotnie podkreślane działania niepożądane związane z nieselektywnym działaniem spironolaktonu na receptory androgenowe – zgadza się prof. Andrzej Szyszka, ale, jak przypomina, nie są one tak częste, jak się na początku wydawało.

– W badaniu RALES stwierdzono ginekomastię u 10% chorych, ale w później przeprowadzonych badaniach ze spironolaktonem, m.in. w badaniu TOPCAT, ginekomastia, która była przyczyną odstawienia leku, dotyczyła zaledwie 2,5% pacjentów. Żadne badania chorych z niewydolnością serca i zachowaną LVEF nie wykazały wyższego odsetka ginekomastii niż 4% – przypomina prof. Szyszka i zaznacza, że autorzy przełomowych badań wielokrotnie wykazywali, że korzyści ze stosowania spironolaktonu przewyższają jego działania niepożądane.

Ekspert zwraca także uwagę, że w niektórych badaniach ginekomastię stwierdzano również po podawaniu eplerenonu. A wraz ze wzrostem dawki tego leku istotnie zwiększało się ryzyko działań niepożądanych, w tym hiperkaliemii.

– W leczeniu niewydolności serca często musimy stosować bardzo duże dawki leków moczopednych, w tym diuretyków pętlowych, których działanie zawsze wiąże się z utratą potasu. Badania oceniające efekt ochronny przed utratą potasu spironolaktonu i eplerenonu ujawniły, że spironolakton zdecydowanie skuteczniej chroni przed hipokaliemią niż eplerenon – przekonuje prof. Szyszka. Co to oznacza w praktyce?

Jak tłumaczy kardiolog, równoczesne stosowanie diuretyków pętlowych i eplerenonu zazwyczaj wymaga suplementacji potasu. W sytuacji, gdy kiedy pacjent otrzymuje spironolakton z lekami pętlowymi, suplementacja potasu nie jest konieczna.

Dlaczego to jest takie istotne?

– Wiemy, że hipopotasemia z towarzyszącą hipomagnezemią jest najczęstszą przyczyną zaostrzenia niewydolności serca w mechanizmie pojawienia się groźnych dla życia arytmii, takich jak częstoskurcze komorowe, migotanie komór, napady migotania przedsionków czy częstoskurcze nadkomorowe. A u pacjentów ze wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem, a więc u chorych z HfrEF <35%, przewlekła hipokaliemia i hipomagnezemia może doprowadzić do burzy elektrycznej, czyli bezpośredniego zagrożenia życia. Stosowanie spironolaktonu w tej grupie chorych pozwala lepiej kontrolować stężenie potasu i zabezpieczyć pacjenta przed wystąpieniem hipopotasemii – wyjaśnia kardiolog.

Choroby współistniejące z niewydolnością serca

Prof. Andrzej Szyszka zwraca uwagę, że spironolakton stosowany u pacjentów z niewydolnością serca – zarówno z obniżoną, jak i zachowaną LVEF – zmniejsza w sposób istotny ryzyko migotania przedsionków. Jest to niezwykle ważne, ponieważ migotanie przedsionków nierozerwalnie łączy się z niewydolnością serca i dotyczy 23% populacji powyżej 65. r.ż.

– Uważa się, że spironolakton powinien być stosowany jako lek prewencyjny u pacjentów, którzy przebyli już incydent migotania przedsionków – podsumowuje prof. Szyszka.

U pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną LVEF bardzo często współistnieje też nadciśnienie tętnicze, które jest jednym z elementów indukujących właśnie tą formę HF.

– Spiranolakton jest uznanym i rekomendowanym lekiem w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego – mówi prof. Szyszka i przywołuje wyniki badania PATHWAY-2 (Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension), do którego włączono 335 pacjentów w wieku 18–79 lat, u których, pomimo leczenia ACEI/sartan + antagonista wapnia + diuretyk w pełnych dawkach, nie uzyskano wartości RR <140/90 mmHg mierzonych w gabinecie i RR <130/90 mmHg w warunkach domowych. Badanie ujawniło, że spironolakton obniżał ciśnienie tętnicze w warunkach domowych średnio o 8,7 mmHg silniej w porównaniu do placebo, o 4,03 mmHg w porównaniu do doksazosyny i o 4,48 mmHg silniej niż bisoprolol. 58% procent chorych leczonych spironolaktonem osiągnęło cel terapeutyczny leczenia w porównaniu do 42% leczonych doksazosyną i 43% leczonych bisoprololem. Odsetek istotnych działań niepożądanych we wszystkich grupach leków nie przekroczył 3%.

– Badanie PATHWAY-2 dostarczyło silnych dowodów na skuteczność hipotensyjną spironolaktonu w opornym nadciśnieniu tętniczym. A dodatkowo potwierdziło, że spironolakton okazał się równie bezpieczny, jak pozostałe leki – podsumowuje prof. Szyszka.

Spironolakton – działanie hamujące aldosteron

Obecnie uważa się, że pierwotny aldosteronizm jest niedoszacowany. Badania, w których oceniano stężenie aldosteronu w grupach pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym, sięgają kilkunastu procent.

– Warto pamiętać, że u chorych z niewydolnością serca i współistniejącym migotaniem przedsionków stężenie aldosteronu jest zdecydowanie wyższe niż u pacjentów z niewydolnością serca z zachowanym rytmem zatokowym – mówi prof. Szyszka. I przypomina o zjawisku ucieczki aldosteronu. Jak tłumaczy ekspert, przewlekłe stosowanie zarówno ACEI, jak i ARNI powadzi do nadprodukcji aldosteronu w mechanizmach niezależnych od angiotensyny. Korzystne działanie spironolaktonu w niewydolności serca wiąże się z zablokowaniem ucieczki aldosteronu i zahamowaniem niekorzystnego efektu aldosteronu na receptory mineralokortykoidowe, które znajdują się we wszystkich organach, w tym mózgu.

– Uważa się, że wysokie stężenie aldosteronu, zarówno w formie pierwotnej, jak i wtórnej nasila zjawisko włóknienia mięśnia sercowego. Działanie hamujące na mięsień sercowy spironolaktonu jest zdecydowanie skuteczniejsze niż eplerenonu. Spironolakton wyraźnie zmniejsza parametry włóknienia mięśnia sercowego i przerostu lewej komory – przekonuje prof. Szyszka.

Jak ujawniło badanie RALES, korzystny efekt spironolaktonu na hamowanie aldosteronu nie jest związany z wiekiem pacjenta. Zdaniem prof. Szyszki powinien to być lek I wyboru również u młodych mężczyzn, którzy przebyli incydent wieńcowy. Zarówno spironolakton, jak i eplerenon w sposób istotny obniża śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, istotnie zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca, a w związku z tym w sposób istotny poprawia komfort życia tych pacjentów.

– Korzyści ze stosowania spironolaktonu są tak liczne, że wielu ekspertów zastanawia się, czy lek ten powinien być stosowany w prewencji objawowej niewydolności serca, a więc u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, przebytym zawałem mięśnia sercowego, ale z zachowaną frakcją wyrzutową oraz u pacjentów z migotaniem przedsionków – twierdzi profesor.

Ekspert przypomina, że na podstawie coraz liczniejszych doniesień wiadomo, że antagoniści receptora mineralokortykoidowego odpowiadają za odwrócony remodeling, czyli ustępowanie przebudowy lewej komory wraz z towarzyszącym temu wzrostem frakcji wyrzutowej nawet do ponad 50%.

– Intensywne leczenie może w określonych grupach pacjentów spowodować powrót funkcji skurczowej lewej komory do wartości prawidłowych. To bardzo ważne, tym bardziej, że prawdopodobnie w najbliższym czasie będziemy mieli bardzo wielu nowych pacjentów z niewydolnością serca na tle przebytego zapalenia mięśnia sercowego związanego z COVID-19 – zapowiada prof. Andrzej Szyszka.

Spironolakton u pacjentów z pozawałową niewydolnością serca powyżej 70. r.ż.

– Chorzy z pozawałową niewydolnością serca powyżej 70. r.ż. to najwięksi beneficjenci terapii spironolaktonem. Oni osiągają liczne korzyści ze stosowania tego leku, m.in. w postaci redukcji ryzyka zwłóknienia mięśnia sercowego oraz zwapnienia tętnic wieńcowych – twierdzi prof. Szyszka. Kardiolog zwraca również uwagę, że spironolakton, podobnie jak eplerenon, stosowany u pacjentów w podeszłym wieku, w sposób istotny zmniejsza demencję, co pozytywnie wpływa także na stosowanie się do zaleceń terapeutycznych.

Profesor przypomina, że u pacjentów w starszym wieku, przy braku cech istotnego uszkodzenia nerek, nie ma potrzeby redukować dawki spironolaktonu. Natomiast jeśli eGFR <40 ml i towarzyszy temu podwyższone stężenie kreatyniny, dawkę spironolaktonu należy zredukować do 12,5 mg/d.

– W leczeniu niewydolności serca, szczególnie pozawałowej, lekami I wyboru są: beta-adrenolityki, ACEI i ARNI. Ich stosowanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia hipotonii, a dodatkowo, w przypadku beta-adrenolityków, musimy zwracać uwagę na bradykardię, która u pacjentów w podeszłym wieku może wystąpić dopiero po kilkutygodniowym, a nawet kilkumiesięcznym stosowaniu dotychczas dobrze tolerowanej dawki leku. Natomiast spironolakton jest pod tym względem całkowicie neutralny – przekonuje prof. Szyszka. – U chorych w starszym wieku jest to lek I wyboru ze względu na łatwość stosowania, brak konieczności ciągłego monitorowania takich parametrów, jak ciśnienie tętnicze czy częstotliwość akcji serca. Spironolakton w tej grupie pacjentów powinien być szczególnie doceniony – dodaje kardiolog.

Schemat leczenia pacjentów z niewydolnością serca

U pacjenta z początkowymi objawami niewydolności serca i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory należy przede wszystkim potwierdzić, czy rzeczywiście objawy są związane z HF. Kolejnym krokiem jest przeprowadzenie pełnej diagnostyki w kierunku etiologii niewydolności serca i jak najszybsze włączenie leczenia – mówi prof. Ewa Straburzyńska-Migaj.

Do najczęstszych objawów niewydolności serca należą: duszność, nadmierna męczliwość, występowanie zastoju nad płucami czy obrzęków obwodowych, a więc cechy przewodnienia. Jak twierdzi specjalistka, u pacjenta, u którego rozpoznano po raz pierwszy niewydolność serca, bez nasilonych objawów, należy włączyć: lek moczopędny oraz leki hamujące nadmierną odpowiedź układu RAA. W wytycznych wskazuje się na ACEI z beta-adrenolitykiem lub ARB w przypadku, gdy ACEI jest nietolerowany. Coraz większa jest liczba chorych stosujących sakubitryl/walsartan. Lekiem kolejnego rzutu jest antagonista receptora mineralokortykoidowego.

– Staramy się dość szybko włączyć pełne leczenie co najmniej dawkami początkowymi, które później będzie wymagało optymalizacji, czyli zwiększania dawek pod kontrolą objawów, wartości ciśnienia tętniczego, samopoczucia chorego, a także badań laboratoryjnych z oceną stężeń elektrolitów, kreatyniny i eGFR – tłumaczy prof. Straburzyńska-Migaj.

Natomiast pacjent z zaostrzeniem niewydolności serca z reguły wymaga leczenia w warunkach szpitalnych i zastosowania leczenia dożylnego, czasami wspartego nitratami lub lekami inotropowymi.

– W praktyce często się zdarza, że przejściowo musimy zmniejszyć dawki dotychczas stosowanych leków. W terapii zaostrzeń niewydolności serca stosujemy diuretyki pętlowe, antagonistów receptora mineralokortykoidów lub dożylny aldactone – zwłaszcza wtedy, gdy doszło do rozwoju hipopotasemii lub gdy efekt moczopędny nie jest tak silny, jak byśmy oczekiwali. Po uzyskaniu poprawy klinicznej odstawia się leczenie dożylne i kontynuuje terapię preparatami doustnymi. Natomiast u pacjentów we wstrząsie kardiogennym odstawia się wszystkie dotychczas stosowane leki. Nasze leczenie jest bardzo zindywidualizowane, oparte na obserwacji pacjenta i odpowiedzi na leczenie – tłumaczy prof. Straburzyńska-Migaj.

Kontynuacja leczenia po hospitalizacji

Większość pacjentów leczona z powodu niewydolności serca, szczególnie z obniżoną frakcją wyrzutową LV, jest wypisywana ze szpitala z zaleceniem stosowania spironolaktonu w dawce 25 mg. I, jak przekonuje prof. Szyszka, ta dawka jest wystarczająca dla większości chorych i nie powinna być zmieniana przez lekarzy POZ.

Innego zdania jest prof. Ewa Straburzyńska-Migaj, która twierdzi, że u chorych po leczeniu szpitalnym konieczna jest optymalizacja terapii.

– Zwiększamy dawki ACEI/ARB/ARNI i beta-adrenolityków, jak i antagonistów receptora mineralokortykoidowego. W praktyce robimy to zwykle naprzemiennie, chyba że stan pacjenta, wartości ciśnienia tętniczego i wyniki badań laboratoryjnych pozwalają nam na zwiększenie dawek dwóch leków jednocześnie – mówi specjalistka. Jak tłumaczy, optymalizacja terapii w przypadku większości leków jest procesem długim, wymagającym od lekarza zaangażowania i cierpliwości. Czas dojścia do dawki docelowej to zwykle wiele miesięcy. Zaleca się, żeby początkowe, niskie dawki leków stopniowo zwiększać, co 2–4 tygodnie. To jest trudne zadanie, ponieważ wymaga dobrej współpracy między pacjentem i lekarzem oraz wymaga częstych wizyt.

– Natomiast w przypadku antagonistów receptora mineralokortykoidowego mamy do zrobienia dwa kroki: pierwsza dawka wynosi 25 mg, kolejna – 50 mg – tłumaczy profesor.

Jak zaznacza, lekarze w praktyce ambulatoryjnej rzadko zwiększają dawki leków, które pacjent ma zalecone przy wypisie ze szpitala lub przez specjalistę kardiologa. W rezultacie pacjenci są leczeni mniejszymi dawkami leku niż rekomendowane.

– Dlatego tak bardzo ważne jest, by w proces terapeutyczny byli zaangażowani również lekarze POZ, bo tak naprawdę większość leczenia odbywa się w praktyce lekarza rodzinnego – apeluje prof. Straburzyńska-Migaj.

Profesor przypomina, że docelowe dawki leków, czyli maksymalne dawki, które były osiągane w badaniach klinicznych, w praktyce osiąga około 20% pacjentów. Z reguły lekarze POZ nawet nie próbują zwiększać dawek leków.

– Zdarza się też tak, że leki te są nieumiejętnie stosowane i zamieniane w warunkach ambulatoryjnych – przyznaje specjalistka.

Czy więc ustawione w szpitalu leczenie można uznawać za optymalne?

W środowisku ekspertów nie ma co do tego pełnej zgody. Z jednej strony, jak podkreśla prof. Straburzyńska-Migaj, ważne jest stopniowe dochodzenie do dawki optymalnej, z drugiej zaś, na co zwraca uwagę prof. Szyszka, najczęstszą przyczyną ponownej hospitalizacji pacjenta z powodu zaostrzenia niewydolności serca jest odstawienie czy redukcja dawki przez lekarza w warunkach ambulatoryjnych, a nieoptymalnie dobrana dawka wiąże się z możliwością wystąpienia bradykardii lub hipotonii u chorego.

Eksperci zgodni są jednak co do tego, że najważniejsze jest bezpieczne i skuteczne prowadzenie pacjenta, a w przypadku wątpliwości dotyczących dawkowania lub ewentualnej zmiany jednego preparatu na inny, konieczny jest kontakt z wyspecjalizowanym ośrodkiem kardiologicznym.

– W naszej klinice chory, który jest wypisywany po zaostrzeniu niewydolności serca, dostaje wskazówki na temat intensyfikacji leczenia oraz badań laboratoryjnych, które musi zrobić przed każdą wizytą. Pacjent otrzymuje także dzienniczek, w którym notuje obserwacje oraz wyniki pomiarów ciśnienia tętniczego i tętna. U chorych, u których włączamy leczenie, umawiamy na częste wizyty, które w dobie pandemii odbywają się w formie porad telefonicznych. Intensyfikacja leczenia zależy od ogólnego stanu chorego i wyników badań laboratoryjnych. Bardzo polecam tę formę kontaktów z pacjentem w celu monitorowania jego stanu i procesu optymalizacji leczenia – mówi prof. Straburzyńska- Migaj. – Wytyczne wyraźnie zalecają, że należy intensyfikować leczenie pod kontrolą stanu klinicznego, samopoczucia, ciśnienia tętniczego, tętna, stężeń kreatyniny, potasu, wartości eGFR. I tak staramy się robić w praktyce klinicznej – dodaje.

Specjalistka przypomina także, że im większa dawka leku tym lepsze rokowanie pacjenta i większa szansa na istotną poprawę kliniczną, szczególnie w przypadku chorych z niewydolnością serca de novo.

– U niektórych pacjentów ta poprawa jest spektakularna – przyznaje.

Co zrobić, by leczenie ambulatoryjne było prowadzone skutecznie?

– Myślę, że w celu lepszego prowadzenia pacjentów konieczna jest bliższa współpraca szpitali i poradni, które będą kontynuować terapię. Warto też poprawić komunikację między kardiologami a POZ tak, by mogli rozmawiać o pacjencie i wspólnie zastanawiać się nad jego dalszym leczeniem – podsumowuje prof. Ewa Straburzyńska-Migaj.

Podsumowanie

Antagoniści mineralokortykoidów mają ugruntowaną pozycję w leczeniu niewydolności serca przede wszystkim z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Cały czas badane są różne aspekty leczenia tymi lekami w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory.

– Z wielu badań wiadomo, że leki hamujące aldosteron mają wpływ na przebudowę mięśnia serca, poprawę wydolności fizycznej u pacjentów HFpEF. Lekiem o bardzo wysokiej pozycji zarówno w leczeniu niewydolności serca, jak i opornego nadciśnienia tętniczego jest spironolakton. Jest to bardzo cenny lek, o którym trzeba pamiętać w codziennej praktyce klinicznej – podsumowuje prof. Ewa Straburzyńska-Migaj.


Olga Tymanowska