W ramach akcji „Niewydolność serca w pytaniach do Eksperta” prof. dr hab. n. med. Ewa Straburzyńska-Migaj z I Kliniki Kardiologii Poznańskiego Uniwersytetu Medycznego rozwiewa wątpliwości lekarzy, którzy w wiadomościach przesłanych do redakcji Kompendium24.pl przedstawili problematyczne aspekty leczenia pacjentów z NS.

Poniżej prezentujemy drugą część odpowiedzi opracowanych przez prof. Straburzyńską-Migaj:



Jak leczyć pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca oraz przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP)?

U chorych z niewydolnością serca bardzo często współistnieje przewlekła obturacyjna choroba płuc – stanowią oni nawet 30–40% pacjentów. W tej chwili uważa się, że należy leczyć ich standardowo i zgodnie ze wskazaniami, jak wszystkich chorych z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF), jeśli taką mają. Liczne badania wykazały, że – mimo obaw lekarzy – nie ma podstaw do niepokoju przed zastosowaniem beta-adrenolityków u takich pacjentów, mogą i powinni je przyjmować, przy czym preferowane są te kardioselektywne, których komponenty nie mają wpływu na beta2-receptory.

Przy współistnieniu POChP i stosowaniu leczenia zaleconego przez pulmonologa obserwujemy, że terapia wpływa w sposób zasadniczy na przebieg niewydolności serca i powinna być utrzymana, ponieważ źle leczona czy zaostrzająca się choroba oskrzeli może przyczynić się do zaostrzenia niewydolności serca lub pogorszenia jej przebiegu.


Jakie są nowoczesne metody leczenia niewydolności serca?

Nowoczesne leczenie niewydolności serca to przede wszystkim leczenie kompleksowe w zespole wielospecjalistycznym. Nie może opierać się wyłącznie na farmakoterapii – musi uwzględniać również metody niefarmakologiczne, takie jak zabiegi, elektroterapię, ablację w przypadku migotania przedsionków czy arytmii komorowej. Ponadto, w przypadku pacjentów oczekujących na przeszczep serca dynamicznie rozwija się wszczepianie urządzeń do wspomagania mechanicznego lewej komory (LVAD) w ośrodkach przeszczepowych, jako pomost do zdrowienia bądź oczekiwania na przeszczepienie serca. W Polsce nie są to sposoby leczenia docelowego, jak ma to miejsce w niektórych krajach, gdzie wszczepianie LVAD może stanowić metodę ostateczną.


Jakie leki poprawiają rokowanie przy niewydolności serca?

Rokowanie w niewydolności serca jest niestety wciąż niezbyt dobre, chociaż istnieje coraz więcej leków, które je poprawiają – dotyczy to jednak tylko niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową. Te same leki nie poprawią przeżycia u pacjentów z HFpEF.

Substancje poprawiające rokowanie to: inhibitory konwertazy angiotensyny/antagoniści receptora angiotensyny, beta-adrenolityki, antagoniści receptora mineralokortykoidowego, sakubitryl/walsartan, flozyny, w pewnym zakresie także iwabradyna. Ponadto już niedługo nowe leki zostaną zarejestrowane do stosowania u chorych z HFrEF.


Jakie ma Pani Profesor doświadczenia z zastosowaniem flozyn w niewydolności serca u pacjentów, którzy nie chorują na cukrzycę?

Flozyny to grupa leków pierwotnie przeciwcukrzycowych i w takim wskazaniu były badane kilka lat temu. Badania pokazały, że zastosowanie flozyn w cukrzycy typu 2 wiąże się z poprawą rokowania pacjentów. Warto pamiętać, że chorzy z cukrzycą tak naprawdę nie umierają na cukrzycę, ale w powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Flozyny zmniejszyły umieralność sercowo-naczyniową i ogólną, ale również – co było zaskakujące – ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Idąc tym tropem, sformułowano teorię, że zastosowanie flozyn w niewydolności serca, bez współistniejącej cukrzycy, przyniesie korzyści dla pacjentów. I tak się rzeczywiście stało – kolejne badania potwierdziły, że u pacjentów z HFrEF zastosowanie flozyn poprawiło rokowanie, niezależnie czy pacjent miał cukrzycę, czy nie. Aktualnie jedynym lekiem z tej grupy dopuszczonym do stosowania w HFrEF jest dapagliflozyna. W mojej praktyce stosuję ją u chorych z niewydolności serca z niską frakcją, niezależnie od współistnienia cukrzycy, natomiast jeśli mają oni cukrzycę, można zastosować również empagliflozynę, która jednak nie ma jeszcze wskazań do zastosowania w niewydolności serca.

Uważam, że leki te zajmą wysoką pozycję w tegorocznych wytycznych dotyczących postępowania w niewydolności serca.


Czy należy zalecać spironolakton pacjentom z niskim ciśnieniem oraz jawną niewydolnością krążenia i zaburzeniami komorowymi rytmu serca?

Chorzy z niewydolnością serca mają wskazania do stosowania antagonistów mineralokortykoidów. Wiele zależy od tego, jaką wartość przyjmuje się dla „niskiego ciśnienia”. Jeśli pacjent ma ciśnienie skurczowe na poziomie 100 mmHg, nie widzę przeciwwskazań do włączenia spironolaktonu. Z mojego doświadczenia wynika, że nie obniża on znacząco ciśnienia w niewydolności serca – w przeciwieństwie do chorych z nadciśnieniem tętniczym.

Zaburzenia komorowe rytmu serca także nie są przeciwwskazaniem – zdarza się, że poszukujemy tła dla zaburzeń rytmu serca i okazuje się nim być hipokaliemia. W takiej sytuacji dodanie spironolaktonu może pomóc w normalizacji hipokaliemii, która nasila komorowe zaburzenia rytmu serca.


Jakie jest zalecane dawkowanie spironolaktonu u pacjenta z niewydolnością krążeniową i lekko zaburzoną funkcją nerek?

Lekko zaburzona funkcja nerek nie stanowi żadnego przeciwwskazania do zastosowania spironolaktonu. Rozważając jego włączenie, należy kierować się ChPL-em i zaleceniami z wytycznych, które mówią, że można rozpocząć leczenie spironolaktonem, jeśli stężenie potasu jest mniejsze lub równe 5 mEq/l, a stężenie kreatyniny jest mniejsze lub równe 220 µmol. Oznacza to, że nawet u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek można wdrożyć taką terapię.

Dawkowanie spironolaktonu powinno być dostosowane do czynności nerek, a więc obowiązuje kontrola elektrolitów i stężenia kreatyniny. Kiedy te parametry są zbliżone do normy, z reguły po 2 tygodniach można zwiększyć dawkę, zaczynając od 25 mg/dobę, do 50 mg/dobę.


Jakie środki przeciwbólowe można stosować u pacjenta z niewydolnością serca (mowa o III–IV klasie)?

Należy przyjąć jako zasadę, że u pacjentów z niewydolnością serca nie powinno się stosować niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w leczeniu przeciwbólowym, ponieważ mogą nasilać zatrzymywanie wody, zmniejszać skuteczność stosowanych leków kardiologicznych – zwłaszcza u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca.

Niestety wielu pacjentów z NS to osoby w wieku podeszłym, obciążone m.in. zwyrodnieniową chorobą stawów, w związku z czym przyjmują leki przeciwbólowe. W ich przypadku wybór odbywa się pomiędzy tramadolem a paracetamolem, powinni unikać NLPZ-ów.


Czy można łączyć eplerenon ze spironolaktonem?

Nie łączy się eplerenonu ze spironolaktonem. Zdecydowanie należy stosować albo jeden, albo drugi lek – łączenie tych leków w żaden sposób nie poprawia skuteczności, może natomiast wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych, szczególnie przy dużych dawkach.


Czy można mówić o dawkach równoważnych spironolaktonu i eplerenonu?

W kontekście niewydolności serca dawki obu leków są dość równoważne – wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wskazują, że oba leki zaleca się w dawce początkowej 25 mg/dobę, a następnie można je zwiększyć do 50 mg/dobę w leczeniu przewlekłym. W sytuacji zaostrzenia niewydolności serca i/lub hipokaliemii można sięgnąć po spironolakton dożylny w dawce 200 mg, jednak jego również nie łączy się z eplerenonem.


Czy stosowanie spironolaktonu w niewydolności serca wywołuje częstą ginekomastię?

Może powodować ginekomastię, zdarza się to od jednego do kilku procent wszystkich przypadków stosujących spironolakton. Jest to szczególnie uciążliwe dla mężczyzn i to oni najczęściej zwracają się do lekarzy z tym problemem, choć oczywiście wiadomo też, że mężczyźni stosunkowo częściej niż kobiety chorują na HFrEF. W swojej praktyce klinicznej pamiętam kilku takich pacjentów. Według ChPL ginekomastia indukowana przyjmowaniem spironolaktonu jest objawem odwracalnym, jednak w przypadku moich pacjentów przerost piersi się nie cofnął. Być może jednak wynikało to z indywidualnych uwarunkowań tych mężczyzn.