Choroby zakaźne Jesień 2010: testy egzaminacyjne do egzaminu PES
|
Pytanie
|
Odpowiedzi
|
|---|---|
|
Spośród podanych poniżej stwierdzeń dla nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy wskaż prawdziwe:
1) w większości przypadków stosowanie leków z tej grupy u pacjentów leczonych rifampicyną jest przeciwwskazane; 2) kwasica mleczanowa jest związana ze stosowaniem tej klasy leków; 3) mogą powodować lipodystrofię; 4) wszystkie dostępne leki z tej grupy mogą być stosowane raz na dobę; 5) stosowanie jednoczesne z prawastatyną jest przeciwwskazane. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
Spośród podanych poniżej stwierdzeń dla inhibitorów proteazy wskaż prawdziwe:
1) w większości przypadków stosowanie leków z tej grupy u pacjentów leczonych rifampicyną jest przeciwwskazane; 2) wszystkie inhibitory proteazy mają podobny wpływ na zaburzenia lipidowe i nie jest nigdy celowa zmiana leczenia w obrębie tej klasy leków; 3) dodanie małej dawki rytonawiru powoduje klinicznie korzystne zmiany farmakokinetyki leków należących do tej grupy; 4) leki z tej grupy cechują się niską barierą genetyczną - do powstania szczepu fenotypowo opornego wystarczy mutacja jednopunktowa; 5) stosowanie jednoczesne z simwastatyną jest przeciwwskazane. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
Najistotniejsze przy wyborze pierwszego schematu leczenia ARV jest jego skuteczność, tzn. zapewnienie długotrwałej supresji wirusa. Z poniższych stwierdzeń dotyczących rozpoczynania leczenia ARV wybierz prawdziwe:
1) wszystkie zalecane pierwszorazowe schematy leczenia zawierają dwa analogi nukleozydowe w połączeniu z nienukleozydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy lub inhibitorem proteazy wzmacnianym (bustowanym) ritonawirem; 2) ze względu na niską barierę genetyczną, oporność krzyżową oraz brak skuteczności NNRTI u zakażonych HIV-2 i HIV-1 subtyp O przeciwwskazane jest zastosowanie leków z tej grupy bez wyjściowego badania lekooporności; 3) połączenie newirapiny i efawirenzu w terapii pierwszorazowej jest podyktowane poprawą bariery genetycznej obu leków i stosowane jest w grupie pacjentów z ze znacznie zaawansowanym deficytem odporności; 4) we wszystkich schematach początkowych leczenia powinna być uwzględniona lamiwudyna; 5) abakawir jest przeciwwskazany u osób posiadających genotyp HLA B5701. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
Istotnych interakcji z lekami antyretrowirusowymi nie wywołują:
1) prawastatyna; 2) inhibitory pompy protonowej; 3) klarytromycyna; 4) amoksycylina; 5) ryfabutyna. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
W ostatnich latach przeprowadzane były wielokrotnie badania kliniczne dotyczące monoterapii leczenia zakażenia HIV. Wybierz prawdziwe stwierdzenia dotyczące monoterapii w leczeniu zakażenia HIV w świetle obowiązujących zaleceń PTN AIDS:
1) monoterapia efawirenzem jest dozwolona jedynie w przypadku nietolerancji wszystkich inhibitorów proteazy i niemożności zastosowania nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NRTI). W tym przypadku należy zastosować standardową dawkę leku (600 mg) raz na dobę wieczorem na czczo; 2) podstawowym warunkiem dotyczącym monoterapii enfuvirtydem jest brak stwierdzenia oporności na ten lek; 3) Darunavir/r oraz Lopinawir/r to leki, które zostały najbardziej przebadane w prowadzeniu tego typu leczenia; 4) Raltegrawir, ze względu na wysoką barierę genetyczną jest skuteczny w monoterapii; 5) monoterapia wspomaganymi rytonawirem inhibitorami to dobra opcja terapeutyczna dla pacjentów omijających dawki leków ze względu na dużą ilość tabletek i spowodowanymi w związku z tym przerwami w leczeniu. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
W leczeniu antyretrowirusowym i doborze właściwego zestawu leków, pomocne bywa badanie genotypowania.Wykonanie tego badania jest czasem niemożliwe przed zmianą leczenia, w szczególności gdy poziom wiremii HIV jest poniżej progu detekcji lub potrzebna jest pilna zmiana terapii antyretrowirusowej:
1) wykonanie genotypowania jest bezwzględnie wskazane w przypadku rozpoczynania pierwszej terapii antyretrowirusowej uwzględniającej leczenie efawirenzem; 2) w pełni skuteczna wirusowo terapia antyretrowirusowa dwoma lekami nukleozydowymi i wspomaganym rytonawirem inhibitorem proteazy, nie świadczy o braku oporności na leki z grupy nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy; 3) badanie genotypowania ma szczególne znaczenie po długiej przerwie w przyjmowaniu leków antyretrowirusowych; 4) w ocenie lekooporności mają znaczenie wszystkie archiwalne testy genotypowania pacjenta; 5) stwierdzenie mutacji M184V jest zawsze przeciwwskazaniem do stosowania lamiwudyny. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
U 27-letniej pacjentki zakażonej HIV będącej w 15 tygodniu ciąży w chwili rozpoznania w przeprowadzonych badaniach kontrolnych stwierdzono stężenie kreatyniny 1,5 powyżej normy, CD4 = 330 kom/mm3 i HIV RNA = 122520 kopii/mm3. Nadwaga (96 kg przy wzroście 164 cm), nadciśnienie tętnicze (obecnie kontrolowane farmakologicznie), cukrzyca leczona insuliną. Niedokrwistość- hemoglobina 9,9 g%. Płytki krwi 70 G/L. Spośród podanych poniżej rozwiązań dotyczących terapii pacjentki wybierz uzasadnione leczenie i postępowanie:
1) jak najszybsze rozpoczęcie leczenia antyretrowirusowego; 2) oznaczenie lekooporności (genotypowanie); 3) rozpoczęcie leczenia antyretrowirusowego po 28 tygodniu ciąży, ze względu na dodatkowe obciążenia metaboliczne; 4) oznaczenie poziomu żelaza, ferrytyny, transferryny w surowicy; 5) wykonanie testu HLAB5701. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
U 27-letniej pacjentki zakażonej HIV będącej w 15 tygodniu ciąży w chwili rozpoznania ,w przeprowadzonych badaniach kontrolnych stwierdzono stężenie kreatyniny 1,5 powyżej normy, CD4 = 330 kom/mm3 i HIV RNA = 122520 kopii/mm3. Nadwaga (96 kg przy wzroście 164 cm), nadciśnienie tętnicze (obecnie kontrolowane farmakologicznie), cukrzyca leczona insuliną. Niedokrwistość - hemoglobina 9,9 g%. Płytki krwi 70 G/L. Wskazane jest rozpoczęcie leczenia wymienionymi zestawami leków:
1) azydotymidyna, lamiwudyna, sakwinawair/r; 2) lamiwudyna, abakawir,rytonawir; 3) leczenie antyretrowirusowe jest w tym wypadku przeciwwskazane; 4) newirapina, abakawir, lamiwudyna; 5) wskazane jest cięcie cesarskie i nierozpoczynanie terapii antyretrowirusowej ze względu na obciążenia internistyczne. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
Wybierz prawdziwe stwierdzenia spośród podanych poniżej dotyczących czasu rozpoczęcia terapii antyretrowirusowej u pacjenta nigdy nieleczonego uprzednio antyretrowirusowo:
1) należy rozpocząć leczenie u pacjentów bezobjawowych z poziomem limfocytów CD4 poniżej 600/mm3; 2) w przypadku wskazań do leczenia koinfekcji HBV/HIV i wskazań do leczenia przewlekłego zapalenia wątroby typu B, leczenie powinno być zawsze oferowane; 3) koinfekcja wirusem HCV skłania do odroczenia terapii antyretrowirusowej ze względu na hepatotoksyczność leków antyretrowirusowych; 4) nefropatia związana z HIV skłania do odroczenia terapii do momentu wystąpienia chorób wskaźnikowych; 5) wystąpienie pojedynczego epizodu półpaśca jest zawsze wskazaniem do rozpoczęcia terapii antyretrowirusowej. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
U 22-letniego mężczyzny, zakażonego HIV, dotychczas nieleczonego antyretrowirusowo (ARV) w czasie rutynowej, kontrolnej wizyty w Poradni stwierdzono: waga 54 kg, wzrost 175 cm, ciśnienie tętnicze krwi 140/90 mmHg, liczba limfocytów CD4 = 450 kom/mm3, liczba kopii HIV RNA = 5,2x105 kopii/mL, poziom cholesterolu całkowitego TChol = 5,2 mmol/L, trójglicerydów 1,8 mmol/L. Poziom płytek krwi 55. Zapis EKG - Normogram. Od około 3 miesięcy biegunki nieznanego pochodzenia i utrzymująca się gorączka. Test genotypowania, bez cech lekooporności. Spośród podanych poniżej stwierdzeń wskaż prawdziwe:
1) pacjentowi należy zaproponować terapię ARV; 2) ze względu na małe ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego leczenie ARV należy odroczyć do momentu wystąpienia klinicznych cech niedoboru odporności lub obniżenia liczby limfocytów CD4 < 350 kom/mm3; 3) należy wykonać niezbędną diagnostykę stanów gorączkowych; 4) leczenie antyretrowirusowe należy odroczyć do momentu ustalenia przyczyny biegunki; 5) leczenie antyretrowirusowe powinno być odroczone ze względu na nieznaczny niedobór odporności. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
31-letni pacjent został przyjęty z powodu stanów gorączkowych i bólu głowy utrzymujących się od miesiąca, stracił na wadze 8 kg, w ciągu ostatnich
3 dni dołączyły się wymioty. Przy przyjęciu przytomny, prawidłowo zorientowany auto- i allopsychicznie, bez deficytów neurologicznych. Na podstawie badań serologicznych rozpoznano zakażenie HIV, liczba limfocytów CD4 3 kom/mm3, CD8 56 kom/mm3, HIV RNA 14574 kopii/ml. Wykonano nakłucie lędźwiowe, ciśnienie otwarcia płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) wynosiło 32 cm słupa wody; w badaniu ogólnym PMR: cytoza 10 kom, glukoza 15 mg%, białko 1,1 g/l. W PMR stwierdzono obecność antygenu kryptokokowego. Spośród podanych niżej stwierdzeń odnoszących się do opisanego przypadku wskaż prawdziwe: 1) bezzwłocznie należy rozpocząć terapię przeciwgrzybiczą flukonazolem z flucytozyną lub amfoterycyną z flucytozyną; 2) ze względu na uogólniony charakter zakażenia grzybiczego u chorego w immunosupresji bezzwłocznie należy rozpocząć terapię kaspofunginą; 3) leczenie antyretrowirusowe powinno być rozpoczęte równocześnie z leczeniem przeciwgrzybiczym; 4) ciśnienie PMR należy kontrolować powtarzanymi upustami PMR; 5) podawanie steroidów zmniejsza konieczność powtarzania upustów PMR. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
U 41-letniego mężczyzny w kwietniu 2010r. wystąpiło podwójne widzenie, z tego powodu diagnozowany w klinice neurologii, gdzie rozpoznano zakażenie HIV, a w badaniu OUN metodą rezonansu magnetycznego (MR) stwierdzono: "…Po stronie lewej w tylno-bocznych partiach wzgórza oraz w lewym konarze mózgu rozległy nieregularny obszar hyperintensywny w obrazach T2 i FLAIR oraz w sekwencji dyfuzji. Nie stwierdza się obecności patologicznego wzmocnienia zmiany. Nie stwierdza się cech obrzęku tkanki mózgowej...". Objęty ambulatoryjną opieką specjalistyczną dla osób z zakażeniem HIV - w trakcie badań 26.05.2010r. stwierdzono: CD4 68 kom/mm3, CD8 473 kom/mm3, CD4/CD8 0,14, HIV RNA 409.671 kopii/ml. 1.06.2010 rozpoczęto skojarzone leczenie antyretrowirusowe (cART) zestawem tenofowir + lamiwudyna + lopinawir/sakwinawir. 18.06.2010 przyjęty do oddziału z powodu zaburzeń koncentracji, uczucia drętwienia prawej połowy ciała, pogorszenia sprawności prawych kończyn i trudności z mówieniem. W badaniu neurologicznym stwierdzono ruchy nystagmoidalne przy patrzeniu do boków, niewielkiego stopnia zespół piramidowy, obustronny objaw Babińskiego, chwiejną próbę Romberga. W kolejnym MR mózgowia 22.06.2010 - (…) w obrębie tylnej części wzgórza lewego oraz w obrębie lewego konaru mózgu a także do tyłu w stosunku do rogu potylicznego lewej komory bocznej widoczny obszar o podwyższonym sygnale w obrazach T2-zależnych i o obniżonym w obrazach T1-zależnych. Nie uwidoczniono cech wzmocnienia patologicznego po kontraście. Obszar wykazuje cechy ograniczenia dyfuzji. Wyraźna progresja zmian w porównaniu do badania z kwietnia 2010. Spośród podanych poniżej stwierdzeń wskaż prawdziwe:
1) opisywany proces chorobowy najprawdopodobniej jest związany z ogniskową demielinizacją; 2) opisany zespół objawów i wyniki badań obrazowych najbardziej odpowiadają toksoplazmozie OUN; 3) w opisanym przypadku biopsja mózgu jest jedyną metodą diagnostyczną, która pozwoli na ustalenie rozpoznania i możliwych metod leczenia; 4) rozpoczęcie cART w ostrej fazie opisywanej choroby OUN było błędem - stąd pogorszenie stanu neurologicznego chorego; 5) częstość występowania opisywanego procesu chorobowego OUN uległa zmniejszeniu wraz z wprowadzeniem cART. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
28-letnia chora, po rozpoznaniu zakażenia HIV została przewieziona z oddziału ginekologicznego, gdzie trafiła z powodu krwawienia z dróg rodnych. Przyjęta w stanie ogólnym dobrym, bez cech krwawienia. W badaniach dodatkowych: hemoglobina 8,8 g/dL, płytki krwi 17 x 109/l, leukocyty 4500 /μl, limfocyty CD4 367/μl, CD8 543/μl. Po wykluczeniu zakażeń i wykonaniu trepanobiopsji do terapii włączono prednizon w dawce 2 mg/kg m.c. Spośród podanych niżej stwierdzeń wskaż prawdziwe:
1) prednizon zmniejsza ekspresję antygenu CD4 na powierzchni płytek krwi i tym samym ogranicza ich rozpad i wydłuża przeżycie; 2) małopłytkowość na tym poziomie stanowi wskazanie do pilnego przetoczenia masy płytkowej; 3) istnieją podstawy do rozpoznania u tej chorej nabytego zespołu niedoboru odporności (AIDS); 4) istnieją wskazania do rozpoczęcia terapii antyretrowirusowej u tej pacjentki; 5) w przypadku braku odpowiedzi na zastosowaną terapię należy rozważyć podanie erytropoetyny. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
U 31-letniego pacjenta leczonego z powodu kryptokowego zapalenia opon i mózgu amfoterycyną z flucytozyną stwierdzono pogorszenie parametrów wydolności nerek - szacunkowa wartość filtracji nerkowej (eGFR) wynosiła 37 ml/min. U tego chorego zaplanowano rozpoczęcie leczenia antyretrowirusowego (cART). Liczba limfocytów CD4 wynosi 18 kom/mm3, CD8 87 kom/mm3, poziom HIV RNA 345.786 kopii/ml. Spośród podanych niżej stwierdzeń odnoszących się do opisanego przypadku wskaż prawdziwe:
1) należy zamienić amfoterycynę na kaspofunginę; 2) dobrym zestawem leków dla tego chorego będzie tenofowir z emtrycytabiną i darunawir wzmacniany rytonawirem; 3) odbudowa immunologiczna w postaci uzyskania wzrostu liczby limfocytów CD4 > 200 kom/mm3 umożliwi bezzwłoczne zakończenie leczenia (profilaktyki wtórnej) kryptokokozy; 4) aby zmniejszyć wysokie ryzyko rozwoju zespołu rekonstrukcji immunologicznej, przez pierwsze 3 miesiące cART należy równolegle stosować kortykosteroidoterapię. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
U 30-letniej, dotychczas zdrowej rodzącej wykonano test przesiewowy w kierunku zakażenia HIV, uzyskując wynik dodatni. Pacjentka podaje, że wcześniej nie wiedziała o zakażeniu HIV. Spośród podanych poniżej stwierdzeń wskaż fałszywe:
1) jeśli nie ma przeciwwskazań położniczych, należy dążyć do rozwiązania siłami natury; 2) najlepszą metodą zminimalizowania ryzyka przeniesienia zakażenia na dziecko, rodzącej należy podać pojedynczą dawkę newirapiny (NVP); 3) dobry dotychczasowy stan zdrowia matki pozwala na zastosowanie u noworodka dwulekowej [azydotymidyna (AZT ) + lamiwudyna (3TC)] profilaktyki po porodzie; 4) w ciągu pierwszych 4 godzin życia noworodek powinien otrzymać AZT, 3TC oraz NVP lub Kaletrę (LPV/r); 5) można zaprzestać profilaktycznego podawania leków noworodkowi po wykluczeniu zakażenia na podstawie ujemnych wyników oznaczenia HIV RNA z krwi pępowinowej i w nadsączu z hodowli komórek krwi pobranej w czasie pierwszego tygodnia życia noworodka. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
42-letni pacjent, zawodowy kierowca, został przyjęty 8.11.2010 z powodu pogorszenia widzenia pod postacią zamglenia i mroczka centralnego, które zauważył 27.10 w oku prawym, a 2 dni później również w oku lewym. W badaniu obie źrenice szerokie, praktycznie nie reagujące na światło, w siatkówce obu oczu stwierdzono obecność dość licznych ognisk o charakterze „waty” z towarzyszeniem wybroczyn, obrzęk plamki oka prawego oraz wysięk w ciele szklistym w tym oku. Zakażenie HIV wykryto w 2008 r. Pacjent leczy się antyretrowirusowo bardzo nieregularnie. Ze względu na dotychczasowe poczucie pełnego zdrowia nie wyrażał zgody na profilaktykę zakażeń oportunistycznych. Ostatnie badania wykonywał we IX.2010, wówczas CD4 24 kom/mm3, CD8 782 kom/mm3, HIV RNA 65673 kopii/ml. Od września zmiana cART na azydotymidynę (AZT) + lamiuwudynę (3TC) + darunawir (DRV)/ rytonawir (r). W badaniach w dniu przyjęcia: CD4 114 kom/mm3, CD8 954 kom/mm3, HIV RNA niewykrywalne. Spośród podanych poniżej stwierdzeń odnoszących się do opisanego przypadku wskaż prawdziwe:
1) obserwowane zmiany powstały najprawdopodobniej w przebiegu ocznej postaci toksoplazmozy; 2) obserwowane zmiany są najprawdopodobniej wyrazem ocznej postaci zakażenia wirusem cytomegalii; 3) obserwowane zamiany są najprawdopodobniej wyrazem zakażenia wirusem JC; 4) obserwowane zamiany są najprawdopodobniej związane z zespołem rekonstrukcji immunologicznej; 5) podanie steroidów stwarza szanse na ograniczenie niektórych elementów obserwowanych zmian; 6) leczenie będzie związane z wielomiesięcznym lub wieloletnim stosowaniem leków etiotropowych. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
U 47-letniego mężczyzny, zakażonego HIV, HBV i HCV, od 18 lat leczonego antyretrowirusowo (cART), od 24 miesięcy zestawem tenofowir (TDF) + emtrycytabina (FTC) + darunawir (DRV)/rytonawir (r) w trakcie kontrolnych badań wykonywanych ambulatoryjnie stwierdzono białkomocz i obniżenie eGFR do 29 ml/min., liczba limfocytów CD4 wynosiła 887 kom/mm3, CD8 = 678 kom/mm3, HIV RNA niewykrywalne, HBV DNA niewykrywalne, HCV RNA 5,67 x105 IU/ml, ALT 67 IU/l, AST 54 IU/l. Pacjent dowiedział się o wynikach badań telefonicznie, ponieważ przebywał w tym czasie za granicą; uzyskał również informację, że powinien pilnie zgłosić się do lekarza w celu uzupełnienia diagnostyki i zmiany zestawu cART. Ze względu na utrudniony dostęp do lekarza w miejscu pobytu samodzielnie zamienił TDF/FTC na abakawir (ABC)/lamiwudynę (3TC), które przyjmowała jego współtowarzyszka podróży. Po powrocie do kraju, w miesiąc od wykonanej zamiany został w trybie pilnym przyjęty do szpitala z powodu narastającej od 4 dni żółtaczki, krwawień z dziąseł i wzmożonej senności. Przy przyjęciu stwierdzano spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia orientacji allopsychicznej, nasiloną żółtaczkę, liczne linijne wybroczyny i podbiegnięcia krwawe. W badaniach laboratoryjnych: bilirubina 367 μmol/l, ALT 679 IU/l, AST 987 IU/l, INR 5,33, eGFR 26 ml/min. W kolejnych dniach obserwowano narastanie cech niewydolności wątroby, chorego zgłoszono jako kandydata do przeszczepienia wątroby. Spośród podanych poniżej stwierdzeń odnoszących się do opisanego przypadku wskaż fałszywe:
1) u chorego z zakażeniem dwoma wirusami hepatotropowymi nie należało stosować rytonawiru; 2) zmiana zestawu cART dokonana przez pacjenta najprawdopodobniej spowodowała nawrót replikacji HBV i związane z tym zaostrzenie zapalenia wątroby prowadzące do dekompensacji; 3) należy jak najszybciej przywrócić zestaw zawierający TDF/FTC; 4) dołączenie do terapii entekawiru z bardzo dużym prawdopodobieństwem pozwoli na opanowanie replikacji HBV i poprawi rokowanie chorego również po przeszczepieniu wątroby; 5) po przeszczepieniu wątroby szanse tego chorego na 2-letnie przeżycie są podobne jak chorego wolnego od zakażenia HIV; 6) zakażenie HIV stanowi przeciwwskazanie do przeszczepienia wątroby ze względu na istotnie gorsze rokowanie. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
37-letni chory z zakażeniem HIV rozpoznanym w 1998 r. przez 10 lat nie ujawniał faktu zakażenia. W styczniu 2008 zauważył szybkie powiększanie się węzłów chłonnych szyjnych i pachowych, od lutego występowały stany gorączko-we do 40 st. C. Na podstawie badania histopatologicznego węzła chłonnego i tre-panobiopsji rozpoznano chłoniaka Burkitta CD20+. W marcu otrzymał pierwszy kurs chemioterapii wg schematu cyklofosfamid + doksorubicyna + winkrystyna + prednizon, powikłany agranulocytozą, gorączką i biegunką. Zastosowano szero-kospektralną, empiryczną antybiotykoterapię oraz podawano czynnik wzrostu
i dojrzewania granulocytów (GCSF) uzyskując wzrost liczby leukocytów do war-tości prawidłowych, ustąpienie gorączki i biegunki. Chory ujawnił fakt zakażenia HIV. Oznaczono liczbę limfocytów CD4 i CD8 uzyskując wartości - odpowiednio 198 i 340 kom/mm3, HIV RNA = 23 861 kopii/mL. Włączono trimetoprim/sulfame-taxazol (TMP/SMX) w ramach profilaktyki PCP i toksoplazmozy. Rozpoczęto terapię antyretrowirusową (cART) zestawem: atazanawir/rytonawir (ATV/r) + abakawir (ABC) + lamiwudyna (3TC). Ponownie przyjęty do oddziału zakaźnego w sierpniu 2008r., po czwartym kursie CHOP - z powodu wyniszczenia, pancyto-penii, gorączki do 40 st.C, biegunki, żółtaczki oraz drożdżycy przewodu pokarmo-wego. Zastosowano GCSF, szerokospektralną antybiotykoterapię, leczenie przeciwgrzybicze. Z powodu znacznego wyniszczenia i niemożności przyjmowania pokarmu drogą doustną rozpoczęto całkowite żywienie parenteralne. Po kilku dniach uzyskano poprawę w postaci ustąpienia neutropenii, zmniejszenia gorączki i ustąpienia nalotów grzybiczych w jamie ustnej. Utrzymywały się trudności w połykaniu oraz biegunka okresowo z domieszką krwi. W sigmoidoskopii stwierdzono obecność licznych nadżerek i wylewów podśluzówkowych; w badaniu histopatologicznym wykazano nacieczenie zapalne błony śluzowej i podśluzowej jelita z obecnością komórek olbrzymich z wtrętami. Spośród podanych poniżej stwierdzeń wskaż prawdziwe: 1) fenotyp chłoniaka skłania do rozważenia zastosowania przeciwciał monoklonalnych - rituximabu; 2) stosowanie profilaktyki zakażeń oportunistycznych było niecelowe, gdyż zalecony lek ma działanie supresyjne na szpik; 3) leczenie antyretrowirusowe powinno być odroczone do czasu zakończenia chemioterapii i uzyskania remisji chłoniaka; 4) zmiany stwierdzane makroskopowo i mikroskopowo w jelicie są świadectwem nacieczenia przez chłoniaka przewodu pokarmowego; 5) dołączenie do terapii walgancyklowiru jest najwłaściwszym postępowaniem w związku z obecnością zmian w przewodzie pokarmowym; 6) w związku z obecnością zmian w przewodzie pokarmowym dołączenie do terapii gancyklowiru jest najwłaściwszym postępowaniem. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
37-letni homoseksualny mężczyzna, przewieziony w ze szpitala na Ukrainie z powodu obustronnego zapalenia płuc. Chory jest obywatelem polskim, od 2 lat pracuje na Ukrainie. Choruje od ok. miesiąca, początkowo wystąpił suchy kaszel, a po ok. 2 tyg. dołączyło się osłabienie, wzmożona potliwość i gorączka do 40 st. C. Przyjmował leki objawowe przez 3 dni, następnie zgłosił się do lekarza. Radiologicznie stwierdzono zapalenie płuc, leczony ofloksacyną przez 7 dni. Po kontrolnym badaniu skierowany do szpitala - tam leczony azytromycyną 0,5 g/d przez 3 dni, następnie trimetoprimem/sulfametoxazolem (TMP/SMX) w dawce 2 x 480 przez 3 dni i flukonazolem - z nasileniem duszności i utrzymywaniem się stanów gorączkowych, zdecydował się na medyczny transport do Polski. Przy przyjęciu - stan ogólny ciężki, chory przytomny, bez gorączki, z nasiloną dusznością, tachypnoe 32/min, czynność serca miarowa 120/min, saturacja (sO2) przy przepływie tlenu 8 l/min 82%. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono obustronne zmiany o charakterze „mlecznej szyby”. Uzyskano dodatni wynik testu przesiewowego w kierunku zakażenia HIV. Na podstawie powyższych danych rozpoczęto terapię TMP/SMX w dawce 15 mg TMP/kg m.c/dobę oraz prednizonem w dawce 80 mg/dobę. W czwartej dobie wykonano badanie bronchoskopowe - popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe i materiał z biopsji transbronchialnej posłano do badań laboratoryjnych, w tym w kierunku Pneumocystis jiroveci i Mycobacterium tuberculosis. Spośród podanych poniżej stwierdzeń odnoszących się do opisanego przypadku wskaż prawdziwe:
1) uwzględniając czas trwania leczenia etiotropowego wysyłanie materiału na badania w kierunku pneumocystodozy było niecelowe; 2) uwzględniając czas trwania leczenia etiotropowego, badania w kierunku pneumocystodozy będą bardziej wiarygodne w przypadku zastosowania metody immunofluorescencji pośredniej w porównaniu z zastosowaniem metody polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR); 3) uwzględniając wcześniejsze nieskuteczne leczenie TMP/SMX i ciężkość przebiegu choroby należało zastosować pentamidynę w formie nebulizacji i wlewów dożylnych; 4) ze względu na pobyt chorego w terenie o wysokiej prewalencji gruźlicy włączenie sterydów przed wykluczeniem gruźlicy było błędem; 5) najpóźniej do 7 doby należy rozpocząć leczenie antyretrowirusowe. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
|
26 letni, heteroseksualny mężczyzna zakażony HIV zgłosił się z powodu brodawkowatych, niebolesnych zmian
zaobserwowanych na żołędzi prącia, przedstawionych na fotografii obok. Pacjent od 2 lat jest leczony antyretrowirusowo (cART) zestawem tenofowir (TDF) + lamiwudyna (3TC) + atazanawir (ATV)/rytonawir (r). Wyniki oznaczeń laboratoryjnych: sprzed 3 tygodni - liczba limfocytów CD4 = 789 kom/mm3, CD8 = 986 kom/mm3, HIV RNA < 40 kopii/ml; 2 lata wcześniej, w momencie rozpoczynania cART: liczba limfocytów CD4 = 78 kom/mm3, CD8 = 290 kom/mm3, HIV RNA 384 343 kopii/ml. Spośród podanych poniżej stwierdzeń odnoszących się do opisanego przypadku wskaż prawdziwe: 1) przedstawione zmiany są wynikiem hiperkeratyzacji związanej ze stosowaniem ATV; 2) przedstawione zmiany są wynikiem zakażenia oportunistycznego, a tym samym ich obecność pomimo dobrych wyników ilościowych oznaczeń CD4, CD8 i HIVRNA, świadczy o immunologicznej nieskuteczności stosowanego cART; 3) opisana sytuacja stanowi wskazanie do zmiany zestawu cART; 4) przedstawione zmiany są wyrazem zespołu rekonstrukcji immunologicznej; 5) istnieje szczepionka, której zastosowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia zmian; 6) algorytmy diagnostyczne-terapeutyczne zalecane w przypadku wystąpienia przedstawionych zmian wymagają wykonania testów serologicznych w kierunku zakażenia krętkiem bladym. Prawidłowa odpowiedź to: |
|
